Un electrocardiógrafo portátil de doce derivaciones produjo este trazado a las 21:09 del 17 de agosto de 2026. El equipo informó de una frecuencia cardíaca de 59 latidos por minuto y mostró el mensaje Analysis successful. La pregunta es si el registro puede sostener algún peso diagnóstico, y la respuesta honesta es que la confianza de la máquina y la utilidad del trazado son dos cosas distintas.
No: esto no debe aceptarse como un ECG de doce derivaciones diagnóstico. Sirve como registro de ritmo y nada más. La frecuencia, la regularidad y la anchura del QRS pueden afirmarse con una confianza razonable. Los intervalos, la repolarización, el eje y todas las medidas propias de la captura del sistema de conducción, no.
No es una crítica al equipo. Es una constatación sobre tres defectos separables y corregibles que coinciden en el tiempo: dos se resuelven en el electrodo y uno en un menú de ajustes.
Lo que el trazado sí permite afirmar
La frecuencia es de 59 latidos por minuto y el ritmo es regular. Los complejos QRS son estrechos y, lo que resulta importante, constantes latido a latido: la morfología no alterna, no deriva ni varía con el ciclo respiratorio. Esa constancia es en sí misma un hallazgo informativo, porque indica que la secuencia de activación subyacente es estable aunque su registro no lo sea.
Las derivaciones precordiales, en particular de V2 a V6, son la parte más limpia del trazado. La progresión de la onda R en las derivaciones anteriores parece verosímil. La palabra es deliberada: verosímil es todo lo lejos que permite llegar este registro, porque valorar bien la progresión exige confianza en la calibración de amplitud y en la posición de los electrodos, y ninguna de las dos puede verificarse con lo que aparece en pantalla.
Nada en el trazado sugiere una urgencia. No hay taquicardia de complejo ancho, ni actividad ventricular caótica, ni ausencia completa de despolarización organizada. Un registro puede tener demasiado ruido para interpretarse y estar aun así lo bastante limpio para excluir el pequeño número de hallazgos que exigirían actuar de inmediato, y ese es el caso aquí.
Lo que lo compromete
Ruido de base fino y continuo en todas las derivaciones
Una neblina densa de alta frecuencia cabalga sobre los doce canales. Es la firma combinada clásica de actividad electromiográfica —tensión muscular, tiritona o temblor— junto con electrodos secos o mal adheridos que elevan la impedancia piel-electrodo. La consecuencia práctica no es estética: la banda de ruido es lo bastante profunda como para que en varias derivaciones la onda P, que ya es una deflexión de baja amplitud en el mejor de los casos, quede dentro de ella y no por encima.
Solución: preparación de la piel y electrodos nuevos; relajar y apoyar por completo las extremidades.
Excursiones rectangulares por saturación en las derivaciones de miembros
Varias deflexiones grandes, de techo plano y flancos casi verticales, con cientos de milisegundos de duración, aparecen en los canales de las derivaciones de miembros, sobre todo en la derivación III y en las filas de aVR y aVL, con una de ellas invadiendo la fila de V1. Ningún fenómeno fisiológico produce esa forma. Corresponden a saturación y recuperación del amplificador de entrada, provocadas por un cambio brusco de la impedancia piel-electrodo que empuja la entrada diferencial más allá de su rango dinámico.
Como las excursiones se agrupan en las derivaciones de miembros mientras la derivación I conserva una morfología reconocible, el patrón apunta a que un electrodo de miembro concreto pierde y recupera el contacto de forma intermitente, y no a un fallo global de adquisición. La distinción merece hacerse, porque recolocar un solo electrodo puede resolver todo el hallazgo.
Solución: recolocar los electrodos de miembros; descargar la tensión de los cables.
El filtro de muesca de red está en 50 Hz
La esquina inferior izquierda de la pantalla muestra AC:50Hz. Un filtro de muesca de red es un filtro de banda eliminada estrecho, centrado en la frecuencia de la red eléctrica; su estrechez es justamente la razón de su seguridad, porque debe suprimir la interferencia sin suprimir señal. Si este registro se obtuvo con un suministro de 60 Hz —como ocurriría en Norteamérica—, el filtro está centrado en la frecuencia equivocada, la interferencia atraviesa el amplificador prácticamente sin atenuar y se descarta a cambio de nada una franja de energía de señal genuina próxima a 50 Hz.
La interferencia de red de este tipo se confunde con facilidad con temblor muscular y, en la porción auricular del trazado, con actividad fibrilatoria fina. Corregir el ajuste cuesta una selección de menú y puede explicar buena parte de la neblina descrita más arriba.
Solución: fijar el filtro de muesca en la frecuencia de red local antes de repetir el registro.
Oclusión por la interfaz y ausencia de calibración
El aviso Analysis successful se sitúa justo sobre el canal de V3, y el botón Stop tapa la etiqueta de V6. Dos de las doce derivaciones quedan por tanto parcialmente indisponibles para su revisión. Al inicio de cada fila sí aparece un escalón de calibración, lo que juega a favor del registro. Lo que falta es la anotación de la velocidad de papel y de la ganancia y, en cualquier caso, la fotografía de una pantalla curva y en ángulo no puede medirse contra la retícula subyacente con la exactitud que exigen los criterios de voltaje. Cualquier afirmación sobre hipertrofia o complejos de bajo voltaje a partir de esta captura carecería por tanto de fundamento.
Solución: exportar o imprimir el registro en lugar de fotografiar la pantalla en vivo.
Por qué esto importa más en un paciente con estimulación del sistema de conducción
En una persona sin dispositivo, un ECG ruidoso de doce derivaciones es un contratiempo: el ritmo suele seguir siendo legible y las preguntas que respondería un trazado limpio pueden a menudo esperar. En una persona con un sistema de estimulación de la rama izquierda el cálculo cambia, porque las medidas que caracterizan el comportamiento del dispositivo son precisamente las que viven más cerca del nivel de ruido.
La captura del sistema de conducción no se valora a partir de la forma general del complejo. Se valora a partir de puntos fiduciales medidos con precisión de pocos milisegundos: el inicio del QRS, el pico de la onda R en V6, el instante de la espiga de estimulación, la presencia o ausencia de una deflexión terminal de baja amplitud en V1. El ruido de base no solo dificulta su lectura: vuelve los límites genuinamente ambiguos, y un punto fiducial ambiguo produce un número seguro de sí mismo y equivocado, en lugar de un dato visiblemente ausente.
| Valoración | ¿La permite? | Motivo |
|---|---|---|
| Frecuencia y regularidad | Sí | Los picos R son inequívocos pese al ruido |
| QRS estrecho o ancho | Sí | La anchura gruesa queda muy por encima de la banda de ruido |
| Estabilidad morfológica latido a latido | Sí | La comparación es relativa, no absoluta |
| Presencia y morfología de la onda P | En parte | Baja amplitud; sepultada en el ruido en varias derivaciones |
| Intervalos PR y QT | No | Los inicios y finales no son resolubles |
| Duración precisa del QRS | No | El inicio más precoz y el final más tardío quedan desdibujados |
| Eje en el plano frontal | No | Las derivaciones de miembros llevan el artefacto de saturación |
| Segmento ST y onda T | No | La línea de base no es lo bastante estable para definir la isoeléctrica |
| Criterios de voltaje | No | Velocidad y ganancia sin anotar; una pantalla fotografiada no es medible |
| Identificación de espigas de estimulación | No | Una espiga de pocos milisegundos no se distingue de los picos de ruido |
| Tiempo al pico de la onda R en V6 | No | Exige inicio del QRS y pico de R con precisión de milisegundos |
| Tiempo del estímulo a la activación del VI | No | Exige una espiga datada sin ambigüedad |
| r′ terminal en V1 | No | Deflexión tardía de baja amplitud situada en el nivel de ruido |
La pregunta que este trazado deja abierta
Hay una observación que merece señalarse sin sobreinterpretarla. La frecuencia mostrada es de 59 latidos por minuto. En un paciente portador de marcapasos, una frecuencia justo por debajo de una cifra redonda invita a una pregunta concreta: ¿se trata de un ritmo intrínseco que corre algo por debajo de la frecuencia mínima programada, la frecuencia mínima está programada por debajo de 60, o hay una histéresis de frecuencia o una función de frecuencia nocturna activa a las 21:09?
Este trazado no puede responderlo, porque no permite distinguir si los latidos son estimulados, fusionados o intrínsecos. La interrogación del dispositivo lo responde en segundos. Esa asimetría —una pregunta que plantea el ECG de superficie y que solo resuelve el dispositivo— es el mismo patrón que se desarrolla con más detalle en la página de ABC Farma sobre el valor incremental de la interrogación del dispositivo más allá de los síntomas y del ECG de doce derivaciones.
El equipo mostró Analysis successful. Ese mensaje informa de que el algoritmo terminó sin error interno: es una afirmación sobre el programa, no una certificación del registro. Los algoritmos de interpretación automática se validan con señales que cumplen supuestos de calidad que este trazado no cumple, y su comportamiento en pacientes portadores de marcapasos es una limitación reconocida. Un análisis «correcto» sobre una señal inservible debe leerse como recordatorio de esa brecha, no como tranquilidad.
Cómo repetir bien el registro
- Ajustad el filtro de muesca a la frecuencia de red local: 60 Hz en Norteamérica y buena parte de Sudamérica, 50 Hz en Europa, África y la mayor parte de Asia. Hacedlo primero, porque no cuesta nada.
- Preparad la piel. Retirad la grasa superficial con alcohol, abrasionad suavemente con una esponja de preparación o gasa seca, y rasurad el vello en cada punto de electrodo. Este único paso elimina más artefacto que cualquier filtro.
- Usad electrodos húmedos de un envase sellado. El gel desecado eleva la impedancia en órdenes de magnitud y es la causa más frecuente tanto del ruido fino como de la saturación intermitente.
- Recolocad específicamente los electrodos de miembros, dado dónde se agrupan las excursiones por saturación, y aseguraos de que cada cable esté descargado de tensión para que el movimiento no tire del conector.
- Colocad a la persona en decúbito supino, templada y relajada, con los brazos completamente apoyados y las manos abiertas en lugar de agarrar nada. La contracción isométrica del antebrazo es una fuente electromiográfica potente, y el frío provoca una tiritona indistinguible del temblor en el trazado.
- Esperad unos segundos tras colocar los electrodos para que la impedancia piel-electrodo se estabilice antes de iniciar la adquisición.
- Exportad o imprimid en lugar de fotografiar la pantalla, de modo que se conserven el pulso de calibración, la ganancia y la velocidad, y ningún elemento de la interfaz tape una derivación.
Preguntas frecuentes
¿Se puede interpretar un ECG de 12 derivaciones con ruido de base, artefacto de saturación y filtro de muesca a 50 Hz en un paciente con estimulación de la rama izquierda?
No como ECG diagnóstico. Permite una afirmación sobre el ritmo —59 latidos por minuto, regular, QRS estrecho, morfología estable latido a latido— y nada más. El ruido de base continuo sepulta la onda P en varias derivaciones, las excursiones rectangulares por saturación dominan las derivaciones de miembros, y el filtro de muesca está en 50 Hz, lo que deja pasar sin atenuar la interferencia de 60 Hz si el registro se hizo con ese suministro. Dos derivaciones quedan tapadas por la interfaz y, aunque hay escalón de calibración, no se anotan velocidad ni ganancia y una pantalla fotografiada no es medible. En un paciente con estimulación del sistema de conducción esto importa más de lo habitual, porque la duración del QRS estimulado, el tiempo al pico de la R en V6, el tiempo del estímulo a la activación del ventrículo izquierdo y la identificación de las espigas dependen de puntos fiduciales de milisegundos situados en el nivel de ruido. Hay que repetir el registro, no interpretarlo.
¿Qué origina las deflexiones rectangulares de techo plano en las derivaciones de miembros?
Saturación y recuperación del amplificador de entrada. Un techo plano, flancos casi verticales y una duración de varios cientos de milisegundos no los produce el tejido cardíaco; esa forma pertenece a un amplificador cuya entrada ha sido empujada más allá de su rango dinámico por un cambio brusco de la impedancia piel-electrodo. Un electrodo que pierde y recupera el contacto, un gel desecado, un cable tensado o un conector que se mueve producen exactamente eso. Su concentración en las derivaciones de miembros, con la derivación I en gran medida respetada en su morfología, apunta a un electrodo de miembro concreto y no a un fallo de todo el sistema.
¿Importa que el filtro esté a 50 Hz si el registro se hizo con red de 60 Hz?
Sí. La muesca es un filtro de banda eliminada estrecho centrado en la frecuencia de la red, y su selectividad es lo que hace seguro su uso. Centrado en 50 Hz sobre una red de 60 Hz, rechaza una franja de señal genuina mientras la interferencia real pasa sin atenuar. El resultado visible es una oscilación fina y persistente en todas las derivaciones, que se confunde fácilmente con temblor o, en la porción auricular del trazado, con ondas fibrilatorias finas.
¿Qué medidas de la LBBAP se pierden primero cuando hay ruido?
Las definidas por un instante preciso y no por una forma general. El tiempo al pico de la R en V6 necesita el inicio del QRS y el pico de la R con precisión de pocos milisegundos. El tiempo del estímulo a la activación del ventrículo izquierdo necesita que la espiga sea visible y datable. La duración del QRS estimulado necesita el inicio más precoz y el final más tardío entre derivaciones, justo donde el ruido desdibuja el límite. La r′ terminal en V1 es una deflexión tardía de baja amplitud próxima al nivel de ruido. Distinguir latidos estimulados, fusionados e intrínsecos necesita ver una espiga de pocos milisegundos. Todo ello falla mucho antes de que el ritmo deje de ser legible.
¿Cómo debe repetirse un ECG portátil para eliminar este artefacto?
Fijad primero el filtro de muesca en la frecuencia de red local. Trabajad después la interfaz piel-electrodo, causante tanto del ruido fino como de la saturación: desengrasad con alcohol, abrasionad suavemente, rasurad donde haga falta y usad electrodos húmedos de envase sellado. Recolocad los electrodos de miembros y descargad la tensión de los cables. Colocad a la persona en decúbito supino y templada, con los brazos apoyados y las manos relajadas en lugar de agarrar nada. Esperad unos segundos a que se estabilice la impedancia antes de adquirir, y exportad o imprimid el resultado para conservar el pulso de calibración, la ganancia y la velocidad.
Dónde deja esto al registro
La conducta correcta ante un trazado así no es interpretarlo ni descartarlo: es repetirlo. Nada en el ritmo subyacente resulta alarmante, los artefactos tienen causas identificables y baratas, y un registro bien adquirido cinco minutos después respondería a todas las preguntas que este plantea. Lo que no debe ocurrir es que un registro ruidoso se lea como prueba de patología: temblor muscular leído como fibrilación auricular, una excursión por saturación leída como un evento arrítmico, o una línea de base contaminada por la red leída como cambio isquémico del ST. Esos errores tienen consecuencias, y todos empiezan por aceptar una señal que debería haberse rechazado.
Para cualquier persona con un dispositivo de estimulación del sistema de conducción, la segunda mitad de la respuesta es que el ECG de superficie nunca fue el cuadro completo. Las preguntas que plantea este trazado —si los latidos son estimulados o intrínsecos, qué hace la frecuencia mínima a esta hora, si la captura ha cambiado— pertenecen al dispositivo, y esa división del trabajo se aborda en las páginas complementarias sobre el eje frontal persistente tras la LBBAP y sobre lo que aporta la interrogación más allá del ECG de doce derivaciones.
Ver el recorrido anotado de la captura de pantalla original →