Estimulación del sistema de conducción · Seguimiento del dispositivo

¿Aporta algo la interrogación del marcapasos más allá de los síntomas y el ECG de 12 derivaciones en LBBAP?

La pregunta, tal como se planteó

En el contexto de la estimulación de la rama izquierda (LBBAP), ¿cuál es el valor diagnóstico y pronóstico incremental de la interrogación rutinaria del marcapasos más allá de la valoración clínica de los síntomas y del ECG de superficie de 12 derivaciones, si los tres parámetros que solo se obtienen mediante interrogación son la impedancia del electrodo, el umbral de captura y la longevidad de la batería, y si además:

1. la impedancia es un parámetro de monitorización no accionable;
2. la depleción de la batería solo sirve para planificar el indicador de recambio electivo (ERI);
3. una elevación clínicamente significativa del umbral de captura se manifestaría presumiblemente con síntomas o con pérdida de captura en el ECG?

El problema de la premisa: en LBBAP la captura no es binaria

Un electrodo septal profundo se aloja en el miocardio y, si el implante tuvo éxito, lo bastante cerca del sistema de conducción izquierdo como para capturarlo. Eso genera dos umbrales distintos: el de captura de la rama izquierda y el de captura miocárdica septal del ventrículo izquierdo. El umbral miocárdico suele ser el más bajo de los dos.

La consecuencia es el nudo de toda la cuestión. Cuando el umbral del sistema de conducción supera la salida programada, el paciente no pierde la captura. Pasa a estimulación miocárdica septal profunda: misma frecuencia, mismo latido entregado, sin bradicardia, sin pausas, sin síncope, sin presíncope, sin absolutamente nada que referir en una consulta basada en síntomas. La premisa (c) falla aquí: en LBBAP, la elevación de umbral clínicamente significativa es justamente la que no produce ningún síntoma.

La razón para interrogar un dispositivo de LBBAP no es averiguar si el electrodo sigue estimulando, sino averiguar qué sigue capturando.

Con qué frecuencia ocurre

Ese grupo de diez pacientes —captura del sistema de conducción perdida, umbral septal holgadamente por debajo de 1 V, sin reintervención— es exactamente la población de la que trata esta pregunta. Clínicamente están bien. Eléctricamente están bien. Y han perdido en silencio la razón fisiológica del implante.

Por qué el ECG por sí solo no cierra la brecha

Las definiciones operativas publicadas explicitan la dependencia. La pérdida de captura del sistema de conducción se define como la pérdida completa o parcial del patrón de retraso de rama derecha junto con la imposibilidad de demostrar una transición de captura dependiente de la salida durante la prueba de umbral. La pérdida de la r o R terminal en V1 y el alargamiento del tiempo al pico de la R en V6 constituyen la mitad morfológica del criterio.

La otra mitad no puede obtenerse de un trazado en reposo. Demostrar una transición de captura no selectiva a selectiva o a septal exige descender la salida de forma escalonada mientras se registran doce derivaciones. Eso es una maniobra de programador con lectura electrocardiográfica. La interrogación y el ECG de superficie no son dos canales de cribado independientes con rendimiento solapado: son el brazo estimulador y el brazo de registro de una misma prueba.

Premisa (a): la impedancia no es un parámetro no accionable en LBBAP

Afirmar que la impedancia es monitorización pasiva importa un supuesto propio de los electrodos ventriculares derechos, donde la punta se apoya en una superficie endocárdica y la impedancia informa sobre todo de la integridad del aislamiento y del conductor. Un electrodo de LBBAP se atornilla a través del tabique interventricular. Con esa geometría, la impedancia es el principal marcador eléctrico de la posición de la punta respecto de la cavidad ventricular izquierda.

• Un punto de corte de impedancia unipolar por debajo de 450 Ω identificó la perforación septal con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96,6% en una serie clínica en la que la perforación durante el despliegue apareció en el 14,1% de los pacientes.
• Los trabajos preclínicos cuantificaron la transición de forma directa: pasar de una posición septal profunda a una posición perforada produjo una caída de impedancia de 583 ± 305 Ω, entre un 23 y un 69 por ciento.
• La perforación septal postoperatoria tardía tiene una incidencia aproximada del 0,08% al 0,33%, habitualmente en días o semanas, y puede manifestarse como elevación del umbral e infradetección ventricular. La perforación franca hacia la cavidad exige revisión del electrodo por riesgo tromboembólico y posible lesión de la válvula mitral.

Una impedancia que ha caído 200 Ω entre dos revisiones en un paciente completamente asintomático es un hallazgo con una decisión de revisión asociada. Eso es lo que significa accionable. La tendencia importa más que el valor absoluto, y por eso el registro seriado que guarda la unidad de dispositivos tiene un valor que ninguna lectura aislada posee.

Premisa (b): la longevidad de la batería es una variable de programación, no un calendario

Tratar la longevidad estimada como una lectura pasiva pasa por alto que en LBBAP es una variable dependiente del umbral que se acaba de medir, y que la flecha causal apunta en ambas direcciones.

Cuando no se considera necesaria una revisión del electrodo, la salida más alta que hace falta para mantener la captura del sistema de conducción acorta la vida de la batería y adelanta el siguiente recambio de generador. A la inversa, una aceleración inesperada de la depleción estimada sin ningún cambio de programación es en sí misma una señal de integridad del electrodo: la misma señal que daría un desplazamiento de la impedancia, llegando por otra vía. Y una proporción sustancial de portadores de LBBAP son dependientes del marcapasos, implantados tras ablación del nodo auriculoventricular o por bloqueo de alto grado. Para ellos, planificar el ERI no es una cuestión administrativa. Es un intervalo crítico de seguridad.

La lista de parámetros de la pregunta está incompleta

Impedancia, umbral y longevidad son los parámetros que produce un modelo mental construido en torno a si el electrodo funciona. Una interrogación moderna devuelve además:

• Amplitud de la onda R y tendencias de detección: la infradetección es una forma documentada de presentación del microdesplazamiento y de la perforación septal tardía, y no puede deducirse de un ECG de superficie.
• Porcentaje de estimulación ventricular: en un paciente implantado con intención resincronizadora, una carga por debajo del noventa y tantos por ciento desmonta toda la terapia sin producir ningún síntoma distintivo.
• Carga de fibrilación y taquicardia auricular, con los registros de cambio de modo: pronósticamente, lo más pesado de la lista, porque condiciona una decisión de anticoagulación con un desenlace de ictus. Completamente invisible en la valoración de síntomas y en un ECG de consulta en ritmo sinusal.
• Electrogramas almacenados para correlacionar un síntoma intermitente con el ritmo real, y no con el ritmo que casualmente esté presente en la consulta.
• Contadores de taquicardia ventricular no sostenida, histogramas de frecuencia y recuentos de ruido y sobredetección.

Dónde sí se sostiene el argumento

Sobrevive una versión más estrecha, y es la útil. En un paciente con LBBAP no dependiente, varios años después del implante, con una transición de captura documentada y estable y sin antecedentes arrítmicos, el rendimiento marginal de una interrogación presencial rutinaria es realmente bajo. Por eso mismo la monitorización remota es el estándar recomendado por las guías y la visita presencial conviene reservarla para lo que una transmisión remota no puede hacer:

• la prueba de transición de captura con 12 derivaciones y descenso escalonado de la salida;
• la comparación de la morfología del QRS estimulado actual con la basal del implante, incluidas las fuerzas terminales en V1 y el tiempo al pico de la R en V6;
• la medición manual del umbral allí donde no se puede confiar en que la gestión de la captura discrimine los dos tipos de captura.

Reformular la pregunta desde si merece la pena interrogar hacia qué componentes del seguimiento son aptos para lo remoto y cuáles exigen un programador y doce electrodos en la misma sala es la forma productiva de la tesis original.

Un límite honesto en la parte pronóstica

El argumento diagnóstico es sólido. El pronóstico es, hoy por hoy, inferencial. Las revisiones señalan que, aunque el rendimiento del umbral a largo plazo en LBBAP se describe como estable, sigue sin estar claro si los datos disponibles reflejan con exactitud la captura mantenida de la rama izquierda, y que hacen falta estudios prospectivos más amplios con una valoración cuidadosa de la morfología del QRS estimulado durante el seguimiento.

El supuesto de que revertir a estimulación miocárdica septal conlleva el riesgo de disincronía que el implante pretendía evitar se apoya en el mecanismo y en señales como la disfunción ventricular izquierda de novo en el 3,75% de los pacientes con función normal o recuperada a lo largo de una media de 28 meses. Todavía no se apoya en una comparación aleatorizada de estrategias de vigilancia. Nadie ha realizado un ensayo en el que un brazo reciba verificación de captura con descenso escalonado de la salida y el otro no.

Preguntas frecuentes

Fuentes

1. Ponnusamy SS, et al. Loss of capture during long-term follow-up after left bundle branch pacing. JACC: Clinical Electrophysiology. 2023.
2. Jastrzębski M, et al. Left bundle branch area pacing outcomes: the multicentre European MELOS study. European Heart Journal. 2022;43:4161–4173.
3. De Pooter J, et al. Procedural outcome and follow-up of stylet-driven leads compared with lumenless leads for left bundle branch area pacing. EP Europace. 2023;25:euad295.
4. Ponnusamy SS, et al. Electrophysiological characteristics of septal perforation during left bundle branch pacing. Heart Rhythm. 2022;19:728–734.
5. Changes in lead parameters and septal morphology during left ventricular septal perforation: preclinical insights. JACC: Clinical Electrophysiology. 2022.
6. Perforation of the interventricular septum with left bundle branch area pacing: diagnosis and management. HeartRhythm Case Reports. 2024.
7. Failure of automatic capture management in left bundle branch pacing. Heart Rhythm. 2025.
8. New-onset left ventricular dysfunction after left bundle branch pacing. JACC: Clinical Electrophysiology. 2024.
9. Complications, troubleshooting and follow-up for left bundle branch area pacing. Arrhythmia & Electrophysiology Review. 2025.
10. Chung MK, Patton KK, Lau CP, et al. 2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure. Heart Rhythm. 2023.

Esta página es contenido educativo sobre electrofisiología cardíaca y seguimiento de dispositivos. No constituye consejo médico, diagnóstico ni recomendación de tratamiento, y no describe el comportamiento del dispositivo de ningún paciente concreto. Los cambios de programación, los protocolos de medición de umbrales, los intervalos de seguimiento y cualquier decisión sobre revisión de un electrodo corresponden al equipo de cardiología o electrofisiología responsable de vuestra asistencia. Si sois portadores de un dispositivo implantado y os preocupa su funcionamiento, contactad con vuestra unidad de dispositivos en lugar de actuar por lo leído aquí.