A bilingual, evidence-informed review of conduction system pacing for atrioventricular block — why a high right-ventricular pacing burden harms the ventricle, how His-bundle and left bundle branch area pacing preserve physiologic activation, and what the registries and guidelines now say.
Atrioventricular (AV) block is the classic indication for permanent pacing, but the patient who needs pacing for AV block is precisely the patient who will be paced a large fraction of the time. That matters, because conventional right ventricular (RV) apical or septal pacing does not use the native His-Purkinje system: the stimulus spreads slowly, cell to cell, producing a left-bundle-branch-block-like activation and electrical and mechanical dyssynchrony. When the ventricular pacing burden is high — often cited around and above 20–40% — this chronic dyssynchrony can progressively depress left ventricular function and precipitate pacing-induced cardiomyopathy (PICM). Conduction system pacing (CSP) sets out to solve this at the source by capturing the conduction system itself, so that the paced beat travels down the natural wiring and the ventricles contract in a near-physiologic sequence.
El bloqueo auriculoventricular (AV) es la indicación clásica de estimulación permanente, pero el paciente que necesita estimulación por bloqueo AV es precisamente el que estará estimulado gran parte del tiempo. Esto importa, porque la estimulación convencional del ventrículo derecho (VD), apical o septal, no utiliza el sistema His-Purkinje nativo: el estímulo se propaga lentamente, de célula a célula, produciendo una activación similar a un bloqueo de rama izquierda y disincronía eléctrica y mecánica. Cuando la carga de estimulación ventricular es alta —a menudo citada en torno y por encima del 20–40%— esta disincronía crónica puede deprimir progresivamente la función del ventrículo izquierdo y precipitar la miocardiopatía inducida por estimulación (PICM). La estimulación del sistema de conducción (CSP) busca resolver esto en su origen al capturar el propio sistema de conducción, de modo que el latido estimulado viaje por el cableado natural y los ventrículos se contraigan en una secuencia casi fisiológica.
CSP comes in two forms. His-bundle pacing (HBP) captures the His bundle directly, above most sites of block, and is the most physiologic option — but the target is small, thresholds are often higher and less stable, and it can be defeated by block located distal to the pacing site. Left bundle branch area pacing (LBBAP) drives an active-fixation lead across the interventricular septum to capture the proximal left bundle or its fascicles beneath the left ventricular endocardium; it offers lower, more stable thresholds and higher implant success, and for these practical reasons it has become the dominant CSP technique for AV block. A key advantage in AV block is that LBBAP typically captures the conduction system beyond the level of AV-nodal and many infranodal blocks, giving a reliable physiologic escape even when native conduction fails.
La CSP tiene dos formas. La estimulación hisiana (HBP) captura directamente el haz de His, por encima de la mayoría de los sitios de bloqueo, y es la opción más fisiológica; pero el objetivo es pequeño, los umbrales suelen ser más altos e inestables, y puede verse superada por un bloqueo situado distal al sitio de estimulación. La estimulación del área de la rama izquierda (LBBAP) avanza un electrodo de fijación activa a través del tabique interventricular para capturar la rama izquierda proximal o sus fascículos bajo el endocardio del ventrículo izquierdo; ofrece umbrales más bajos y estables y mayor éxito de implante, y por estas razones prácticas se ha convertido en la técnica de CSP dominante para el bloqueo AV. Una ventaja clave en el bloqueo AV es que el LBBAP suele capturar el sistema de conducción más allá del nivel del bloqueo nodal y de muchos bloqueos infranodales, proporcionando un escape fisiológico fiable incluso cuando la conducción nativa falla.
| ModalityModalidad | ActivationActivación | Capture / ThresholdsCaptura / umbrales | Evidence & OutcomesEvidencia y desenlaces | Main LimitationsLimitaciones principales |
|---|---|---|---|---|
| LBBAPLBBAP | Captures left bundle beyond the block — near-physiologic, narrow paced QRSCaptura la rama izquierda más allá del bloqueo: casi fisiológica, QRS estimulado estrecho | Low, stable thresholds; high implant success (MELOS registry ~92%)Umbrales bajos y estables; alto éxito de implante (registro MELOS ~92%) | Observational and registry data show lower PICM and lower death/HF hospitalization vs RV pacingDatos observacionales y de registro muestran menos PICM y menor mortalidad/hospitalización por IC vs VD | Septal perforation, lead dislodgement; slightly higher lead-revision rate (CSPACE RCT)Perforación septal, desplazamiento del electrodo; tasa de revisión de electrodo algo mayor (ECA CSPACE) |
| His-bundle pacingEstimulación hisiana | Captures His bundle above the block — the most physiologic activationCaptura el haz de His por encima del bloqueo: la activación más fisiológica | Higher, less stable thresholds; risk of undersensing and battery drainUmbrales más altos e inestables; riesgo de infrasensado y consumo de batería | Physiologic benefit shown, but may not bypass infra-Hisian block; more revisionsBeneficio fisiológico demostrado, pero puede no superar el bloqueo infrahisiano; más revisiones | Technically demanding; distal block can render capture ineffectiveTécnicamente exigente; el bloqueo distal puede volver ineficaz la captura |
| RV apical/septal pacingEstimulación apical/septal del VD | Non-physiologic, LBBB-like dyssynchronous activationActivación no fisiológica, disincrónica similar a un BRIHH | Simple, fast, extremely reliable capture and sensingSencilla, rápida, captura y sensado muy fiables | Decades of experience; but high pacing burden linked to PICM (~10–20%)Décadas de experiencia; pero la alta carga se asocia a PICM (~10–20%) | Dyssynchrony, risk of PICM, atrial fibrillation and HF hospitalization at high burdenDisincronía, riesgo de PICM, fibrilación auricular y hospitalización por IC con alta carga |
The evidence base for CSP in AV block is still maturing, and most of it comes from observational cohorts and registries rather than large dedicated randomized trials. The multicentre European MELOS registry established feasibility, reporting an LBBAP implant success of roughly 92% when used as a primary pacing method for bradyarrhythmia, alongside an overall complication rate near 8–12%. Comparative cohorts of AV-block patients have been consistent in direction: LBBAP is associated with a markedly lower incidence of pacing-induced cardiomyopathy than RV pacing (for example, on the order of ~4% vs ~15% in some series) and, in larger cohorts, with a lower composite of all-cause mortality, lead failure, and heart failure hospitalization. Long-term observational follow-up has reported that few, if any, LBBAP patients develop PICM. Randomized evidence has now begun to catch up: the CSPACE trial (published in JACC in 2025) randomized 202 AV-block patients without a CRT indication to conduction system pacing versus right ventricular septal pacing and found a lower composite clinical outcome with CSP, driven mainly by fewer cases of pacing-induced cardiomyopathy and fewer upgrades to biventricular CRT — at the cost of a modestly higher lead-revision rate. A 2025 systematic review and meta-analysis in the Journal of Cardiovascular Electrophysiology reached a directionally consistent conclusion while still calling for additional adequately powered trials. Taken together, the balance of evidence now supports CSP — LBBAP in particular — as a reasonable up-front pacing strategy for AV block, though longer-term and larger randomized data are still awaited.
La base de evidencia para la CSP en el bloqueo AV aún está madurando, y la mayor parte procede de cohortes observacionales y registros más que de grandes ensayos aleatorizados dedicados. El registro europeo multicéntrico MELOS estableció la viabilidad, comunicando un éxito de implante de LBBAP de aproximadamente el 92% cuando se usa como método primario de estimulación para la bradiarritmia, junto con una tasa global de complicaciones cercana al 8–12%. Las cohortes comparativas de pacientes con bloqueo AV han sido consistentes en su dirección: el LBBAP se asocia con una incidencia notablemente menor de miocardiopatía inducida por estimulación que la estimulación del VD (por ejemplo, del orden de ~4% frente a ~15% en algunas series) y, en cohortes más grandes, con un menor compuesto de mortalidad por cualquier causa, fallo del electrodo y hospitalización por insuficiencia cardíaca. El seguimiento observacional a largo plazo ha comunicado que pocos pacientes con LBBAP, o ninguno, desarrollan PICM. La evidencia aleatorizada ya empieza a ponerse al día: el ensayo CSPACE (publicado en JACC en 2025) aleatorizó a 202 pacientes con bloqueo AV sin indicación de TRC a estimulación del sistema de conducción frente a estimulación septal del VD y halló un menor desenlace clínico compuesto con la CSP, impulsado sobre todo por menos casos de miocardiopatía inducida por estimulación y menos actualizaciones a TRC biventricular, a costa de una tasa de revisión de electrodo algo mayor. Una revisión sistemática y metanálisis de 2025 en el Journal of Cardiovascular Electrophysiology llegó a una conclusión coherente en dirección, aunque seguía pidiendo más ensayos con potencia adecuada. En conjunto, el balance de la evidencia respalda ahora la CSP —en particular el LBBAP— como una estrategia de estimulación de primera línea razonable para el bloqueo AV, si bien aún se esperan datos aleatorizados más amplios y a más largo plazo.
The 2021 ESC guidelines on cardiac pacing and CRT framed conduction system pacing as an emerging, more physiologic alternative to conventional RV pacing, and notably upgraded the recommendation for CRT to Class I in patients who require ventricular pacing for AV block and have an LVEF below 40%, independent of NYHA class or atrial fibrillation. The 2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing then positioned CSP explicitly as a strategy to avoid and mitigate heart failure — reasonable in patients with AV block and an anticipated high ventricular pacing burden, and reasonable as an alternative to biventricular CRT in appropriate candidates. A 2025 ESC clinical consensus statement on indications for conduction system pacing further consolidated CSP's role across bradycardia, AV block, and resynchronization. The practical throughline: when you expect to pace an AV-block patient a lot, physiologic capture is preferable to a lifetime of dyssynchronous RV pacing whenever it can be achieved safely.
Las guías ESC 2021 sobre estimulación cardíaca y TRC plantearon la estimulación del sistema de conducción como una alternativa emergente y más fisiológica a la estimulación convencional del VD, y en particular elevaron a Clase I la recomendación de TRC en pacientes que requieren estimulación ventricular por bloqueo AV y tienen una FEVI inferior al 40%, con independencia de la clase NYHA o la fibrilación auricular. La guía 2023 de la HRS/APHRS/LAHRS sobre estimulación fisiológica cardíaca posicionó luego la CSP explícitamente como estrategia para evitar y mitigar la insuficiencia cardíaca: razonable en pacientes con bloqueo AV y una alta carga de estimulación ventricular prevista, y razonable como alternativa a la TRC biventricular en candidatos apropiados. Un documento de consenso clínico de la ESC de 2025 sobre las indicaciones de la estimulación del sistema de conducción consolidó aún más el papel de la CSP en la bradicardia, el bloqueo AV y la resincronización. La idea práctica: cuando se prevé estimular mucho a un paciente con bloqueo AV, la captura fisiológica es preferible a una vida de estimulación disincrónica del VD siempre que pueda lograrse de forma segura.
It is increasingly reasonable as an up-front strategy, especially when a high ventricular pacing burden is anticipated. The 2025 CSPACE randomized trial found that conduction system pacing lowered the composite of pacing-induced cardiomyopathy and CRT upgrade compared with RV septal pacing, and the 2025 ESC/EHRA consensus supports considering CSP as an alternative to conventional RV pacing in AV block with LVEF above 40%. RV pacing remains a valid choice when CSP cannot be achieved safely or when the pacing burden is expected to be low.
Cada vez es más razonable como estrategia de primera línea, sobre todo cuando se prevé una alta carga de estimulación ventricular. El ensayo aleatorizado CSPACE de 2025 halló que la estimulación del sistema de conducción redujo el compuesto de miocardiopatía inducida por estimulación y actualización a TRC frente a la estimulación septal del VD, y el consenso ESC/EHRA de 2025 apoya considerar la CSP como alternativa a la estimulación convencional del VD en el bloqueo AV con FEVI superior al 40%. La estimulación del VD sigue siendo una opción válida cuando la CSP no puede lograrse de forma segura o cuando se prevé una carga de estimulación baja.
LBBAP is the dominant technique for most AV-block patients because it offers lower, more stable thresholds, higher implant success, and — importantly — captures the conduction system beyond the level of most infranodal blocks. His-bundle pacing remains a preferred option in proximal disease such as AV-nodal or intra-Hisian block, where capturing above the block is desirable, but it can fail when block is located distal to the pacing site.
El LBBAP es la técnica dominante para la mayoría de los pacientes con bloqueo AV porque ofrece umbrales más bajos y estables, mayor éxito de implante y —lo que es importante— captura el sistema de conducción más allá del nivel de la mayoría de los bloqueos infranodales. La estimulación hisiana sigue siendo preferible en la enfermedad proximal, como el bloqueo nodal AV o intrahisiano, donde interesa capturar por encima del bloqueo, pero puede fallar cuando el bloqueo se sitúa distal al sitio de estimulación.
Risk of pacing-induced cardiomyopathy rises with ventricular pacing burden, with an inflection often cited around 20–40%. Patients with high-grade or complete AV block are paced nearly all the time, so they stand to gain the most from physiologic capture. When ventricular pacing is expected to be infrequent (below roughly 20%), the incremental benefit is smaller, and the choice is more individualized.
El riesgo de miocardiopatía inducida por estimulación aumenta con la carga de estimulación ventricular, con un punto de inflexión citado a menudo en torno al 20–40%. Los pacientes con bloqueo AV de alto grado o completo están estimulados casi todo el tiempo, por lo que son quienes más se benefician de la captura fisiológica. Cuando se prevé una estimulación ventricular infrecuente (por debajo de aproximadamente el 20%), el beneficio incremental es menor y la elección es más individualizada.
Observational series report that upgrading patients with established RV pacing-induced cardiomyopathy to conduction system pacing is frequently associated with a substantial recovery in ejection fraction and narrowing of the paced QRS. This is one of the most compelling arguments for physiologic capture, though it comes from cohort data rather than large randomized trials.
Series observacionales comunican que actualizar a estimulación del sistema de conducción a pacientes con miocardiopatía inducida por estimulación del VD ya establecida se asocia con frecuencia a una recuperación sustancial de la fracción de eyección y a un estrechamiento del QRS estimulado. Este es uno de los argumentos más convincentes a favor de la captura fisiológica, aunque procede de datos de cohortes y no de grandes ensayos aleatorizados.