A bilingual, evidence-informed review of His-bundle pacing — how selective and non-selective capture are defined on the ECG, why capture thresholds and late threshold rise remain its Achilles' heel, and how left bundle branch area pacing overtook it as the default conduction system pacing strategy.
His-bundle pacing (HBP) delivers the pacing stimulus directly to the His bundle, recruiting the native His-Purkinje conduction system to activate both ventricles almost exactly as intrinsic conduction would. Because it engages the physiologic wiring above the level of most conduction disease, HBP was the first widely adopted form of conduction system pacing and, in principle, the most physiologic pacing modality available. It was pioneered as a direct answer to the dyssynchrony and long-term risk of pacing-induced cardiomyopathy that accompany conventional right ventricular apical pacing. The lead — most commonly the lumenless Medtronic 3830 delivered through a fixed-curve sheath — is screwed into a very small target where a His-bundle electrogram can be recorded, and correct capture reproduces a narrow, near-native QRS.
La estimulación hisiana (HBP) entrega el estímulo directamente al haz de His, reclutando el sistema de conducción His-Purkinje nativo para activar ambos ventrículos casi exactamente como lo haría la conducción intrínseca. Al comprometer el cableado fisiológico por encima del nivel de la mayoría de las enfermedades de conducción, la HBP fue la primera forma ampliamente adoptada de estimulación del sistema de conducción y, en principio, la modalidad de estimulación más fisiológica disponible. Fue desarrollada como respuesta directa a la disincronía y al riesgo a largo plazo de miocardiopatía inducida por estimulación que acompañan a la estimulación apical convencional del ventrículo derecho. El electrodo —con mayor frecuencia el Medtronic 3830 sin lumen, avanzado a través de una vaina de curva fija— se fija en un objetivo muy pequeño donde se puede registrar un electrograma del haz de His, y la captura correcta reproduce un QRS estrecho y casi nativo.
HBP is classified by what the stimulus captures. In selective HBP (S-HBP), the His bundle is captured alone, with no capture of the adjacent local myocardium: the paced QRS is identical to the intrinsic QRS, and there is a discrete isoelectric interval — the stimulus-to-QRS (S-QRS) interval — between the pacing spike and the onset of ventricular activation, reflecting the physiologic His-to-ventricle conduction delay. In non-selective HBP (NS-HBP), both the His bundle and the surrounding myocardium are captured simultaneously; the isoelectric S-QRS interval disappears and a pseudo-delta wave appears from local myocardial fusion. Validated ECG criteria for NS-HBP capture include the absence of a QRS slur or notch in leads I and V1 and V4–V6 together with a V6 R-wave peak time ≤100 ms, which has been reported to be highly specific. At higher outputs a single lead may transition between capture types, so output-dependent changes in QRS morphology are used at implant to confirm true His capture rather than pure myocardial pacing.
La HBP se clasifica según lo que captura el estímulo. En la HBP selectiva (S-HBP), se captura solo el haz de His, sin captura del miocardio local adyacente: el QRS estimulado es idéntico al QRS intrínseco y existe un intervalo isoeléctrico discreto —el intervalo estímulo-QRS (S-QRS)— entre la espiga de estimulación y el inicio de la activación ventricular, que refleja el retardo fisiológico de conducción His-ventrículo. En la HBP no selectiva (NS-HBP), se capturan simultáneamente el haz de His y el miocardio circundante; el intervalo isoeléctrico S-QRS desaparece y aparece una pseudo-onda delta por la fusión miocárdica local. Los criterios de ECG validados para la captura NS-HBP incluyen la ausencia de empastamiento o muesca del QRS en las derivaciones I y V1 y V4–V6 junto con un tiempo pico de la onda R en V6 ≤100 ms, descrito como altamente específico. Con salidas mayores, un mismo electrodo puede transitar entre tipos de captura, por lo que los cambios de la morfología del QRS dependientes de la salida se usan en el implante para confirmar la captura hisiana verdadera en lugar de estimulación puramente miocárdica.
| ModalityModalidad | MechanismMecanismo | Capture / ThresholdsCaptura / umbrales | Evidence & OutcomesEvidencia y desenlaces | Main LimitationsLimitaciones principales |
|---|---|---|---|---|
| His-bundle pacingEstimulación hisiana | Captures the His bundle directly, most physiologic activation of both ventriclesCaptura el haz de His directamente, la activación más fisiológica de ambos ventrículos | Higher thresholds (≈1.4–1.6 V) and lower sensing; ~15% develop ≥1 V threshold riseUmbrales más altos (≈1,4–1,6 V) y menor sensado; ~15% desarrollan aumento del umbral ≥1 V | His-SYNC (vs BiV CRT) and His-Alternative signal comparable resynchronization; lower RV-pacing burden vs His vs RV pacing dataHis-SYNC (vs TRC biventricular) e His-Alternative sugieren resincronización comparable; menor carga frente a estimulación del VD | Technically demanding; late threshold rise, undersensing, battery drain, lead revision ~4–11%Técnicamente exigente; aumento tardío del umbral, infrasensado, consumo de batería, revisión del electrodo ~4–11% |
| LBBAP | Transseptal lead captures proximal left bundle / fascicles beyond most blockElectrodo transeptal captura la rama izquierda proximal / fascículos más allá del bloqueo | Low, stable thresholds (≈0.8 V) and high sensing amplitudes; higher implant successUmbrales bajos y estables (≈0,8 V) y amplitudes de sensado altas; mayor éxito de implante | Rapidly became the default CSP method; favorable outcome data vs BiV CRT (I-CLAS)Se convirtió rápidamente en el método de CSP por defecto; datos de desenlace favorables vs TRC biventricular (I-CLAS) | Septal perforation, lead dislodgement; captures below a His-level block, not above itPerforación septal, desplazamiento del electrodo; captura por debajo de un bloqueo hisiano, no por encima |
| RV apical pacingEstimulación apical del VD | Paces RV myocardium; non-physiologic, LBBB-like activationEstimula el miocardio del VD; activación no fisiológica, similar a BRIHH | Low, very stable thresholds; simplest to implantUmbrales bajos y muy estables; el más sencillo de implantar | Decades of use, but high pacing burden linked to pacing-induced cardiomyopathyDécadas de uso, pero la alta carga se asocia a miocardiopatía inducida por estimulación | Dyssynchrony; risk of heart failure and AF with chronic high-burden pacingDisincronía; riesgo de insuficiencia cardíaca y FA con estimulación crónica de alta carga |
The recurring weakness of HBP is electrical: capture thresholds are higher and less stable than with LBBAP or RV pacing. In a large international Physiological Pacing Registry (849 patients, 44 centres), His-bundle implant success was about 88.5%, with mean capture thresholds of 1.44 ± 1.0 V at implant that stayed roughly stable at 1.59 ± 0.97 V by 6 months. Behind that reassuring average, however, individual leads drift: in one single-centre Geisinger cohort of 294 patients, about 15% showed a His capture threshold increase of ≥1 V, most of it appearing early (roughly 41% by 8 weeks and 66% within a year), and around 6% required lead revision. Other series report revision rates from about 4% to as high as 11%, usually for unacceptably high thresholds or sensing problems. High chronic thresholds shorten battery life and can compromise reliable capture — a particular concern in pacemaker-dependent patients.
La debilidad recurrente de la HBP es eléctrica: los umbrales de captura son más altos y menos estables que con LBBAP o estimulación del VD. En un gran Registro internacional de Estimulación Fisiológica (849 pacientes, 44 centros), el éxito de implante hisiano fue de aproximadamente 88,5%, con umbrales medios de captura de 1,44 ± 1,0 V en el implante que se mantuvieron relativamente estables en 1,59 ± 0,97 V a los 6 meses. Sin embargo, tras ese promedio tranquilizador, los electrodos individuales se desplazan: en una cohorte de un solo centro (Geisinger, 294 pacientes), alrededor del 15% mostró un aumento del umbral hisiano ≥1 V, en su mayoría de aparición temprana (aproximadamente 41% a las 8 semanas y 66% en un año), y cerca del 6% requirió revisión del electrodo. Otras series comunican tasas de revisión de entre ~4% y hasta 11%, generalmente por umbrales inaceptablemente altos o problemas de sensado. Los umbrales crónicos altos acortan la vida de la batería y pueden comprometer una captura fiable, lo que preocupa especialmente en pacientes dependientes del marcapasos.
Soon after His-bundle pacing gained popularity, it was overshadowed by left bundle branch area pacing. The reasons are practical rather than conceptual. LBBAP targets a broader, thicker region of septal myocardium just beyond the His bundle, so the lead is easier to position, implant success is higher, and — because of the deep septal placement — capture thresholds are lower and more stable (around 0.8 V) with larger sensing amplitudes. It also captures distal to many sites of conduction disease, whereas an HBP lead sitting above the block can fail to correct infra-Hisian disease or can show threshold rise if the diseased tissue progresses. The trade-off is that LBBAP is very slightly less physiologic than true selective His capture and carries its own risk of septal perforation, but for most operators the reliability advantage is decisive. The 2025 conduction system pacing consensus reflects this shift while preserving a defined role for HBP.
Poco después de que la estimulación hisiana ganara popularidad, quedó eclipsada por la estimulación del área de la rama izquierda. Las razones son prácticas más que conceptuales. El LBBAP tiene como objetivo una región más amplia y gruesa del miocardio septal justo más allá del haz de His, por lo que el electrodo es más fácil de posicionar, el éxito de implante es mayor y —por la colocación septal profunda— los umbrales de captura son más bajos y estables (alrededor de 0,8 V) con mayores amplitudes de sensado. Además captura distal a muchos sitios de enfermedad de conducción, mientras que un electrodo hisiano situado por encima del bloqueo puede no corregir la enfermedad infrahisiana o mostrar aumento del umbral si el tejido enfermo progresa. La contrapartida es que el LBBAP es muy ligeramente menos fisiológico que la captura hisiana selectiva verdadera y conlleva su propio riesgo de perforación septal, pero para la mayoría de los operadores la ventaja de fiabilidad es decisiva. El consenso de 2025 sobre estimulación del sistema de conducción refleja este cambio, conservando un papel definido para la HBP.