A bilingual, evidence-informed guide to the varicocele — Dubin-Amelar grading, who benefits from repair under the AUA/ASRM guideline, and how microsurgical varicocelectomy compares with percutaneous embolization and laparoscopic ligation on semen outcomes, pregnancy, and recurrence.
A varicocele is an abnormal dilation of the pampiniform venous plexus of the spermatic cord, found in roughly 15% of the general male population but in about 35–40% of men with primary infertility and up to 70–80% of those with secondary infertility. It is the most common surgically correctable cause of male-factor infertility. The dominant hypothesis is that venous reflux raises intrascrotal temperature and induces oxidative stress, impairing spermatogenesis. Varicoceles are far more common on the left side, reflecting the longer, right-angle drainage of the left internal spermatic vein into the renal vein. A varicocele that is new, right-sided and isolated, or fails to decompress when the patient lies down should prompt consideration of a retroperitoneal mass and appropriate imaging.
El varicocele es una dilatación anómala del plexo venoso pampiniforme del cordón espermático, presente en aproximadamente el 15% de la población masculina general, pero en cerca del 35–40% de los hombres con infertilidad primaria y hasta el 70–80% de aquellos con infertilidad secundaria. Es la causa quirúrgicamente corregible más frecuente de infertilidad por factor masculino. La hipótesis dominante es que el reflujo venoso eleva la temperatura intraescrotal e induce estrés oxidativo, afectando la espermatogénesis. Los varicoceles son mucho más frecuentes en el lado izquierdo, lo que refleja el drenaje más largo y en ángulo recto de la vena espermática interna izquierda hacia la vena renal. Un varicocele nuevo, derecho aislado, o que no se descomprime al acostarse debe hacer considerar una masa retroperitoneal y solicitar la imagen adecuada.
Diagnosis is clinical. The patient is examined standing in a warm room, at rest and during the Valsalva maneuver, then supine. The Dubin-Amelar system grades a palpable varicocele as follows: Grade 1 — palpable only with Valsalva; Grade 2 — palpable at rest without Valsalva but not visible; Grade 3 — visible through the scrotal skin at rest. A subclinical varicocele is not palpable even with Valsalva and is detected only on color Doppler ultrasound. Ultrasound is reserved for equivocal exams, not for routine screening.
El diagnóstico es clínico. Se explora al paciente de pie en una sala cálida, en reposo y durante la maniobra de Valsalva, y luego en decúbito supino. El sistema de Dubin-Amelar clasifica el varicocele palpable así: Grado 1 — palpable solo con Valsalva; Grado 2 — palpable en reposo sin Valsalva pero no visible; Grado 3 — visible a través de la piel escrotal en reposo. El varicocele subclínico no es palpable ni con Valsalva y se detecta únicamente en la ecografía Doppler color. La ecografía se reserva para exploraciones dudosas, no para el cribado rutinario.
Per the AUA/ASRM Male Infertility Guideline (2020, amended 2024), clinicians should consider surgical varicocelectomy in males attempting to conceive who have a palpable varicocele, infertility, and abnormal semen parameters (Moderate Recommendation, Grade B) — excluding azoospermic males, in whom benefit is less certain. Pooled data support repair to improve sperm concentration, motility, and morphology. Clinicians should not recommend varicocelectomy for non-palpable (subclinical) varicoceles detected solely on imaging (Strong Recommendation). For men with clinical varicocele and non-obstructive azoospermia, couples should be counseled that definitive evidence supporting repair before surgical sperm retrieval with ART is lacking. Repair may also be offered for a large varicocele causing pain unresponsive to conservative measures, or for adolescent testicular growth arrest.
Según la Guía de Infertilidad Masculina de la AUA/ASRM (2020, enmendada en 2024), los clínicos deben considerar la varicocelectomía quirúrgica en hombres que buscan concebir con un varicocele palpable, infertilidad y parámetros seminales anormales (recomendación moderada, grado B), excluyendo a los azoospérmicos, en quienes el beneficio es menos claro. Los datos agrupados apoyan la reparación para mejorar la concentración, la movilidad y la morfología espermáticas. Los clínicos no deben recomendar la varicocelectomía para varicoceles no palpables (subclínicos) detectados solo por imagen (recomendación fuerte). En hombres con varicocele clínico y azoospermia no obstructiva, debe informarse a la pareja de que falta evidencia definitiva que apoye la reparación antes de la recuperación quirúrgica de espermatozoides con TRA. También puede ofrecerse la reparación ante un varicocele grande con dolor que no responde a medidas conservadoras, o ante detención del crecimiento testicular en el adolescente.
| ApproachAbordaje | TechniqueTécnica | AnesthesiaAnestesia | RecurrenceRecurrencia | Key Trade-offCompromiso clave |
|---|---|---|---|---|
| Microsurgical (subinguinal/inguinal)Microquirúrgico (subinguinal/inguinal) | Optical-magnification ligation sparing artery & lymphaticsLigadura con magnificación óptica preservando arteria y linfáticos | Local / generalLocal / general | <1% (lowest)<1% (la más baja) | Reference standard; lowest hydrocele & recurrence, longer operative timeEstándar de referencia; menor hidrocele y recurrencia, mayor tiempo quirúrgico |
| Percutaneous embolizationEmbolización percutánea | Interventional coils/sclerosant via internal spermatic veinEspirales/esclerosante intervencionista por la vena espermática interna | Local / sedationLocal / sedación | ~10–20%~10–20% | No incision, fastest recovery, less pain; technical failure possibleSin incisión, recuperación más rápida, menos dolor; posible fallo técnico |
| Laparoscopic ligationLigadura laparoscópica | Retroperitoneal clipping of spermatic vesselsClipaje retroperitoneal de los vasos espermáticos | GeneralGeneral | Higher than microsurgeryMayor que la microcirugía | Useful for bilateral cases; higher hydrocele rateÚtil en casos bilaterales; mayor tasa de hidrocele |
| Open non-microsurgical (Palomo/Ivanissevich)Abierto no microquirúrgico (Palomo/Ivanissevich) | Retroperitoneal/inguinal ligation without microscopeLigadura retroperitoneal/inguinal sin microscopio | Local / generalLocal / general | Higher; more hydroceleMayor; más hidrocele | Widely available; higher complication rate than microsurgeryAmpliamente disponible; más complicaciones que la microcirugía |
Network meta-analyses consistently rank subinguinal and inguinal microsurgical varicocelectomy highest for spontaneous pregnancy and for improvement in sperm density and motility, with the lowest odds of recurrence and complications. Recurrence after microsurgery is under 1%, versus roughly 10–20% after embolization. Prospective comparative work, however, has found no significant difference between microsurgery and embolization in sperm quality, pregnancy rate, or patient satisfaction, with embolization offering faster recovery and less postoperative pain. Semen parameters typically improve over 3–6 months, and couples are usually counseled to allow up to a year for a fertility effect to manifest.
Los metaanálisis en red sitúan de forma consistente a la varicocelectomía microquirúrgica subinguinal e inguinal como la mejor para el embarazo espontáneo y para la mejoría de la densidad y la movilidad espermáticas, con las menores probabilidades de recurrencia y complicaciones. La recurrencia tras la microcirugía es inferior al 1%, frente a aproximadamente el 10–20% tras la embolización. No obstante, estudios comparativos prospectivos no han hallado diferencias significativas entre la microcirugía y la embolización en la calidad seminal, la tasa de embarazo o la satisfacción del paciente, ofreciendo la embolización una recuperación más rápida y menos dolor posoperatorio. Los parámetros seminales suelen mejorar a lo largo de 3–6 meses, y habitualmente se aconseja a la pareja esperar hasta un año para que se manifieste el efecto sobre la fertilidad.