¿El malestar solo diurno es síndrome de marcapasos por estimulación ventricular monocameral (pérdida de sincronía AV)?

Qué puede estar ocurriendo

• Pérdida de sincronía AV con conducción VA retrógrada. Cada QRS estimulado puede conducir retrógradamente a las aurículas; estas contraen contra válvulas AV cerradas → latidos en el cuello, “presión” torácica/abdominal, mareo, fatiga, malestar “indescriptible”. La postura erguida y el tono simpático diurno lo favorecen; por la noche la VA retrógrada puede desaparecer y con ella los síntomas.
• Bajo volumen sistólico a 50 lpm en bipedestación. Incluso sin VA retrógrada, VVI fijo a 50 puede dar gasto cardíaco marginal durante actividad ligera; por la noche la demanda metabólica menor lo hace tolerable.
• Disincronía ventricular por estimulación sólo del VD. La repercusión hemodinámica puede ser más evidente con la actividad diurna y los cambios del retorno venoso.

Pistas clínicas

• Síntomas al estar de pie/caminar, alivio al acostarse.
• Ondas “A” cañón en el cuello durante los síntomas.
• Descenso de PA o variabilidad de la presión de pulso al ponerse de pie con ritmo estimulado.
• Frases típicas: “presión/golpeteo difícil de describir”, “subida al cuello”, “agotamiento”, peor tras café o estrés.

Estudio dirigido (checklist)

1. ECG ambulatorio 12–24 h con botón de síntomas
   Confirmar latidos estimulados con ondas P posteriores al QRS a un intervalo VA fijo durante los síntomas diurnos; comparar con tramos nocturnos.
2. Prueba de provocación en consulta
   Programar VVI 60–70 unos minutos, luego 40–45, y volver a 50 mientras el paciente alterna decúbito ↔ sedestación ↔ bipedestación.
   Registrar síntomas + PA y buscar ondas A cañón.
   Si es posible, medir VTI del TSVI (eco) en cada ajuste para cuantificar el volumen sistólico.
3. Ecocardiografía dirigida (idealmente durante síntomas)
   Buscar truncamiento de la onda A en el flujo mitral, reverso de flujo en vena hepática con contracción auricular y índices de disincronía por strain.
4. Interrogación del dispositivo
   Confirmar % de estimulación ventricular (probablemente ~100%), estado del sensor de frecuencia, umbrales, y EGMs almacenados con actividad auricular retrógrada ligada temporalmente a la estimulación.

Escalera terapéutica (empezar simple, escalar si es necesario)

A. Ajustes de programación (primer paso)

• Probar estimulación con respuesta a la frecuencia (VVIR) para que la FC suba con la actividad (puede aliviar bajo gasto incluso si persiste la disincronía AV).
• Testar con cuidado el límite inferior diurno (p. ej., 60–70 lpm) frente a un valor más bajo (p. ej., 40–45) para ver qué reduce los síntomas; el efecto depende del mecanismo:
  
  • Si predomina la VA retrógrada, a veces un ritmo más bajo reduce la captura retrógrada.
  • Si es por bajo gasto, un ritmo más alto suele ayudar.

B. Tratamiento médico

• Fármacos que enlentecen el nodo AV (β‑bloqueador, calcioantagonista no DHP) pueden suprimir la conducción VA retrógrada y reducir de forma notable los síntomas. Iniciar bajo y vigilar PA/fatiga.

C. Restaurar la sincronía AV (definitivo)

• Actualizar a un sistema AV‑sincrónico:
  • Opción sin cables con doble cámara (si es elegible) u otra que proporcione función tipo VDD con sensado auricular.
  • O transición a un sistema transvenoso bicameral.
• Estimulación del sistema de conducción (His/LBBAP) puede restaurar la activación fisiológica y, con capacidad bicameral, la sincronía AV real.

D. Raramente

• Si los síntomas son graves y refractarios con VA retrógrada demostrada, ablación del nodo AV para eliminar la conducción retrógrada (reservado para casos seleccionados; se considera cuando otras opciones no son viables).