Estimulación del sistema de conducción
Predecir el éxito de la EHRI y una captura duradera de la rama izquierda
El despliegue agudo del electrodo tiene éxito en casi todos los casos. La captura confirmada del sistema de conducción, no. Saber qué pacientes caen en esa brecha —y leer la imagen y el ECG que los señalan— es donde la planificación preprocedimiento demuestra su valor.
El criterio que importa es el más difícil de alcanzar
El despliegue del electrodo y la captura confirmada del sistema de conducción son criterios distintos con predictores distintos. Gran parte de la selección del paciente consiste en cerrar —o anticipar— esta brecha.
La literatura sobre la estimulación del área de la rama izquierda ha madurado lo suficiente como para separar dos preguntas que con demasiada frecuencia se responden como una sola. La primera es si el electrodo puede colocarse con la morfología estimulada esperada. La segunda es si realmente se está capturando la rama izquierda —y si esa captura perdura. Los datos de registro sitúan el éxito agudo del implante en torno al 96,6%, pero la captura confirmada de la RI es mucho menor, desde aproximadamente el 55% en cohortes de bradicardia no seleccionadas hasta el 82% en series más favorables. Los predictores que rigen cada criterio no son los mismos.
01Predictores anatómicos y de imagen
Primero la ecocardiografía; luego TC y RMC para los casos difíciles
Los predictores más reproducibles de fracaso del procedimiento son anatómicos y visibles en una ecografía estándar. En una cohorte multicéntrica de bradicardia, un tabique interventricular engrosado (OR 2,48), la insuficiencia tricuspídea grave (OR 8,84) y el retraso de la conducción intraventricular (OR 8,16) fueron predictores independientes de fracaso. El mecanismo es mecánico: el modo de fracaso dominante fue la incapacidad del electrodo para penetrar profundamente en el tabique, y el resto correspondió en su mayoría a la imposibilidad de acortar el tiempo de estímulo a activación del VI.
La hipertrofia septal grave es el escenario donde la imagen cambia el plan, no solo el pronóstico. Por encima de un grosor septal de aproximadamente 18 mm, la fibrosis endocárdica, la calcificación y la cicatriz conspiran contra la fijación —pero las tasas de éxito en este subgrupo mejoran con electrodos guiados por estilete, cuya transmisión de torque ayuda a alcanzar el objetivo. Es un hallazgo de imagen con una consecuencia directa y accionable sobre la selección del electrodo.
El agrandamiento de la aurícula derecha en la ecografía preprocedimiento predice más intentos de despliegue —probablemente función del alcance y la angulación de la vaina más que del tabique en sí.
Para la población de resincronización, la carga de cicatriz por resonancia magnética cardíaca es el predictor de imagen destacado, y supera a la selección basada en ECG. Los porcentajes de cicatriz global, septal y lateral predijeron cada uno la respuesta ecocardiográfica (AUC 0,857, 0,864, 0,822) y superaron a los criterios de morfología de BRI de Strauss (AUC 0,696). Una mayor carga de cicatriz también se asoció con peores resultados clínicos a largo plazo. La RMC preprocedimiento es posiblemente el refinamiento de mayor rendimiento disponible para seleccionar respondedores a la EHRI-TRC.
02Predictores electrocardiográficos y de conducción
El QRS basal y un marcador intraprocedimiento más reciente
El sustrato de conducción basal predice la dificultad. El grupo de fracaso en una cohorte con electrodos guiados por estilete tenía una duración del QRS basal más larga (146 frente a 127 ms), y los pacientes con retraso de conducción intraventricular requirieron significativamente más intentos. El bloqueo de rama izquierda es el sustrato más difícil: los potenciales de conducción no registrables y las anomalías estructurales asociadas se traducen en procedimientos más largos, más intentos y más riesgo.
Un refinamiento más reciente apunta exactamente a esa población. La duración desde la muesca/empastamiento hasta el final del QRS, medida durante la estimulación septal del VD, se ha propuesto como un marcador intraoperatorio para predecir el éxito a nivel del sitio en el BRI. Cabe destacar que el grosor septal no difirió entre sitios exitosos y fallidos en ese análisis —la "distancia transeptal" predictiva parece ser tanto una magnitud electrofisiológica como anatómica, lo que recuerda que la anatomía por sí sola no determina del todo el sustrato.
03Predictores de la captura sostenida
La cuestión de la durabilidad —y dónde mirar quien vigila los umbrales
Aquí es donde la confirmación aguda y la durabilidad a largo plazo divergen. El predictor más importante en el momento del implante para una captura duradera es la transición de no selectiva a selectiva (NS-a-S). En el seguimiento a largo plazo, no demostrar la transición NS-a-S en el implante —junto con un mayor número de intentos de despliegue— fueron predictores fuertes de pérdida de captura durante el seguimiento. El contrapunto tranquilizador: la pérdida global de captura de la RI rondó el 4,6%, con solo un 1,5% que requirió una reintervención, de modo que una captura limpia suele ser duradera.
| Predictor | Criterio afectado | Efecto reportado |
|---|---|---|
| Tabique interventricular engrosado | Fracaso del procedimiento | OR 2,48 |
| Insuficiencia tricuspídea grave | Fracaso del procedimiento | OR 8,84 |
| Retraso de conducción intraventricular | Fracaso y ↑ intentos | OR 8,16 |
| ≤3 intentos de despliegue | Éxito y captura | p = 0,01 |
| Transición NS-a-S en el implante | Captura duradera | protector |
| Distancia punta–cavidad del VI (TC) | Pérdida tardía de captura | predictiva |
| Carga de cicatriz por RMC | Respuesta a la TRC | AUC 0,86 |
El hallazgo de durabilidad más novedoso reformula la captura como, en parte, una cuestión de profundidad anatómica. En la cohorte IMAGE-LBBP, el 20,6% de los pacientes desarrolló pérdida de captura de nueva aparición tras un período intermedio inicialmente estable, y la distancia entre la punta del electrodo y la cavidad del VI en la TC a medio plazo fue un predictor robusto. Esto concuerda con trabajos guiados por ecografía y TC que muestran que la punta debe alcanzar la región subendocárdica del VI para una verdadera captura de la RI —la durabilidad depende, en parte, de cuán profundo se asienta realmente el electrodo.
El tiempo de estímulo a activación del VI no es solo un criterio de confirmación de captura: predijo de forma independiente el diámetro telediastólico del VI a los 12 meses, vinculando la calidad de la captura con el remodelado inverso.
04Un estudio preprocedimiento práctico
Qué medir, y qué debería cambiar cada medición
En síntesis: la ecocardiografía preprocedimiento debe detectar la hipertrofia septal grave y la insuficiencia tricuspídea grave —ambas a favor de electrodos guiados por estilete y de una información honesta sobre menores probabilidades. El ECG basal caracteriza la duración del QRS y el retraso de conducción intraventricular para anticipar el número de intentos y la complejidad del procedimiento. Para la población de TRC, la cuantificación de cicatriz por RMC preprocedimiento supera a la morfología del QRS para predecir la respuesta. En el intraprocedimiento, las palancas de durabilidad son una transición NS-a-S limpia, minimizar los intentos y confirmar una profundidad septal adecuada.
Una advertencia precede a todo esto. La mayoría de los estudios de predictores son retrospectivos o unicéntricos, la definición operativa de "captura confirmada de la RI" todavía varía entre grupos —lo que infla la aparente heterogeneidad de las tasas de éxito— y el trabajo de durabilidad basado en TC proviene de una cohorte pequeña. La dirección de los hallazgos es coherente y clínicamente utilizable; los umbrales precisos aún no están estandarizados.
05Preguntas frecuentes
¿Qué separa el éxito agudo de la EHRI de la captura confirmada de la RI?
El éxito agudo significa que el electrodo se desplegó con la morfología estimulada esperada, logrado en aproximadamente el 86–97% de los intentos. La captura confirmada de la RI es un criterio electrofisiológico más estricto —exige criterios como una transición NS-a-S— y se documenta en una proporción menor de casos, entre el 55% y el 82% según la cohorte y la definición de captura usada.
¿Qué factores anatómicos predicen con más fuerza el fracaso?
Un tabique interventricular engrosado, la insuficiencia tricuspídea grave y el retraso de la conducción intraventricular son predictores independientes. La hipertrofia septal grave por encima de 18 mm conlleva fibrosis y calcificación que dificultan la penetración del electrodo —aunque los electrodos guiados por estilete mejoran el éxito en este subgrupo.
¿Cómo mejora la imagen preprocedimiento las tasas de éxito?
La ecografía detecta la hipertrofia septal y la insuficiencia tricuspídea que deberían cambiar la selección del electrodo y la información al paciente. En la población de resincronización, la cuantificación de cicatriz por RMC predice la respuesta ecocardiográfica mejor que la morfología del QRS, y la profundidad de la punta medida por TC predice la durabilidad de la captura.
¿Qué predice la pérdida tardía de captura?
No mostrar una transición NS-a-S en el implante y un mayor número de intentos de despliegue son predictores fuertes de pérdida de captura durante el seguimiento. Una mayor distancia entre la punta del electrodo y la cavidad del VI en la TC cardíaca también predice la pérdida tardía de nueva aparición.
06Referencias
- Kato H, et al. Predictors of implantation failure in left bundle branch area pacing using a lumenless lead in patients with bradycardia. J Arrhythm. 2023.
- Predictors of success in left bundle branch area pacing with stylet-driven pacing leads: a multicenter investigation. 2024.
- Grupo C-SING. Real-world adoption of left bundle branch area pacing: insights from the Conduction-System Pacing Italian Network Group. 2024.
- A novel ECG marker for predicting LBBAP success in left bundle branch block: notch/slur to QRS end duration. EP Europace. 2025.
- LBBAP in patients with severe interventricular septal hypertrophy: a multicenter study of lumenless and stylet-driven leads. Heart Rhythm O2. 2025.
- Cardiac magnetic resonance–derived myocardial scar and echocardiographic response of LBBAP for cardiac resynchronization therapy. 2023.
- Loss of capture during long-term follow-up after left bundle branch pacing. JACC Clin Electrophysiol. 2023.
- Distance from pacing lead tip to LV cavity predicts long-term loss of LBB capture: insights from the IMAGE-LBBP cohort. Can J Cardiol. 2025.