Electrofisiología cardíaca · Estimulación del sistema de conducción
¿Puede el remodelado a largo plazo por LBBAP mejorar la distensibilidad del VI, el llenado diastólico y el volumen sistólico en la bradicardia con FE preservada del anciano?
Conclusión principal
La fisiología solo es plausible en los márgenes. La cadena causal concreta —el remodelado inverso que mejora la distensibilidad intrínseca de la cámara, que eleva el llenado diastólico y aporta una ganancia sostenida de volumen sistólico— no es lo que respalda la evidencia en el fenotipo de bradicardia con FE preservada del anciano. El planteamiento confunde dos cosas mecanísticamente distintas: evitar el daño inducido por la estimulación frente a mejorar activamente las propiedades diastólicas pasivas de un ventrículo ya normal. Casi toda la evidencia de apoyo pertenece a la primera categoría.
La pregunta clínica
¿Puede el remodelado eléctrico y estructural inverso a largo plazo inducido por la estimulación del área del haz de His izquierdo (LBBAP) mejorar la distensibilidad global del ventrículo izquierdo y el llenado diastólico, conduciendo a un aumento sostenido del volumen sistólico en ancianos con bradicardia y fracción de eyección preservada?
La pregunta agrupa varias afirmaciones que la evidencia respalda de forma muy desigual. Hay que desagregarlas, porque el planteamiento fusiona la prevención del daño inducido por la estimulación con la mejora activa de las propiedades diastólicas intrínsecas, y son mecanísticamente distintas.
Remodelado eléctrico
En un paciente con bradicardia y FE preservada, el LBBAP no tanto revierte el remodelado eléctrico como previene el remodelado disincrónico que de otro modo impondría la estimulación del ventrículo derecho (VD). El remodelado eléctrico inverso documentado —el estrechamiento del QRS que predice el remodelado inverso completo, la normalización de la memoria de la onda T— procede casi por completo de cohortes con bloqueo de rama izquierda (BRI) verdadero / insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr) y miocardiopatía inducida por estimulación (PICM), donde había una activación patológica que corregir desde el inicio. En la estimulación del sistema His-Purkinje para BRI verdadero e IC-FEr, el QRS se ha acortado de unos 170 ms a aproximadamente 114 ms, con un descenso del volumen telesistólico del VI (VTSVI) de cerca de 168 mL a 86 mL. Nada de esto se aplica a un paciente con enfermedad del nódulo sinusal, un QRS nativo estrecho y una FE del 60 %, donde no hay una secuencia de activación anómala que revertir.
Remodelado estructural
El mismo problema se aplica aquí. La señal robusta de remodelado inverso (reducción del VTSVI, recuperación de la FE) es un fenómeno de IC-FEr / PICM / no respondedores a la terapia de resincronización cardíaca (TRC). En la población con bradicardia y FE preservada, lo que muestran los datos es prevención del deterioro, no remodelado inverso activo de una cámara normal. A los seis meses de seguimiento, el tamaño de la aurícula izquierda (AI) ha aumentado significativamente con la estimulación del VD frente al LBBAP y la estimulación hisiana no selectiva (46 vs 39 vs 38 mm), mientras que los volúmenes telediastólico y telesistólico del VI y la FE no difirieron entre grupos. En cohortes mayores, los pacientes estimulados en VD pierden FE a lo largo de un año mientras que los pacientes con LBBAP no, y la fibrilación auricular (FA) de novo es notablemente menor con LBBAP (alrededor del 3 % frente al 12 %). Es una historia de evitación del estiramiento auricular, la FA y la PICM —preservar un sustrato existente— no de mejorar la distensibilidad por encima del valor basal.
Distensibilidad de la cámara: la afirmación clave
Aquí es donde la hipótesis es más débil. La distensibilidad pasiva global —la pendiente y la posición de la relación presión-volumen telediastólica (RPVTD)— está gobernada por el cambio de isoforma y el estado de fosforilación de la titina, el contenido y los enlaces cruzados del colágeno intersticial, la acumulación de productos de glicación avanzada (AGE) y el remodelado microvascular-inflamatorio. Ninguno de ellos es un objetivo plausible del sitio de estimulación. No existe mecanismo por el que despolarizar el septo a través del sistema de conducción izquierdo en lugar del ápex del VD altere la constante de rigidez pasiva del miocardio.
Por tanto, un aumento sostenido de la distensibilidad global de la cámara del VI atribuible al LBBAP carece, según el conocimiento actual, de respaldo mecanístico. Lo que la estimulación influye legítimamente son los determinantes funcionales / dinámicos del llenado que se sitúan por encima de la rigidez pasiva: la uniformidad y la velocidad de la relajación activa, la destorsión diastólica y la succión precoz impulsada por las fuerzas de restitución, las presiones de llenado operativas y el acoplamiento auriculoventricular (AV). La activación sincrónica preserva una secuencia de relajación normal y evita el anclaje regional y la relajación segmentaria prolongada que impone la estimulación del VD —lo que desplaza el punto de funcionamiento y reduce las presiones de llenado sin mover la RPVTD pasiva.
Llenado diastólico y mecánica auricular izquierda
Aquí hay una señal real pero modesta y sobre todo relativa. Un ensayo controlado halló que el LBBAP producía un péptido natriurético tipo B (BNP) a los siete días menor que la estimulación del tracto de salida del VD (65 vs 130 pg/mL), junto con mejores índices diastólicos precoces (e′), y un estudio aleatorizado independiente encontró que el LBBAP mejoraba los componentes de strain rate de reservorio, conducto y contráctil de la AI a los seis meses frente a la estimulación septal del tracto de salida del VD en pacientes dependientes de estimulación. Pero nótese el techo: en un estudio de trabajo miocárdico, el E/e′ medio no difirió entre los grupos de LBBAP, estimulación hisiana no selectiva y estimulación del VD ni en el implante ni a los seis meses. Así, la ventaja diastólica es consistente para la función de la AI y los subrogados de presión de llenado, menos consistente para el E/e′, y casi siempre se plantea como superioridad sobre la estimulación del VD más que como mejora respecto a la diástole previa a la estimulación del propio paciente.
Volumen sistólico
En la FE preservada, el volumen sistólico (VS) en reposo es por definición casi normal, de modo que el margen para un aumento sostenido es pequeño y las palancas dominantes no son la distensibilidad. Los contribuyentes realistas a cualquier ganancia de VS son: la restauración de la sincronía AV y la patada auricular sincronizada —crítica cuando el ventrículo está rígido, y un efecto de optimización AV más que específico del LBBAP—; la competencia cronotrópica mediante respuesta de frecuencia; y la evitación de la pérdida de VS por disincronía. Un empujón por mecanismo de Frank-Starling derivado de un llenado marginalmente mejor es posible, pero es pequeño y depende de la carga y la frecuencia. Atribuir un aumento duradero del VS específicamente a un cambio de distensibilidad mediado por remodelado no está demostrado en este fenotipo.
El factor de confusión que no puede ignorarse
En un paciente con bradicardia, gran parte de cualquier beneficio diastólico o de VS puede provenir de corregir la propia frecuencia, con independencia del sitio de estimulación —el mecanismo de bradicardiomiopatía, en el que la diástole prolongada y la sobrecarga crónica de volumen producen un cuadro reversible con FE preservada que mejora una vez restaurada una frecuencia adecuada. Cualquier mejora de un solo brazo antes-después en esta población estará muy contaminada por este efecto de frecuencia, lo que dificulta acreditar la fisiología específica del LBBAP.
Problemas de medición y atribución
Los índices diastólicos dependen de la carga; los efectos de la optimización AV son difíciles de separar de los efectos del sitio de estimulación; los efectos de la frecuencia se superponen a ambos; y no hay datos de asas presión-volumen invasivas ni de RPVTD no invasiva validada de un solo latido en este fenotipo concreto. La prueba limpia sería la estimación de la RPVTD invasiva (o no invasiva validada) antes y después del implante, con el intervalo AV y la frecuencia mantenidos constantes. En su ausencia, la afirmación sobre la distensibilidad permanece hipotética.
Evidencia y tamaños de efecto
Ambos estudios de apoyo son pequeños, unicéntricos y emplean un comparador de estimulación septal / del tracto de salida del VD en lugar del ápex, por lo que son generadores de hipótesis más que definitivos. Las cifras son utilizables con el encuadre adecuado.
Estudio 1 — Función diastólica del VI y función auricular a corto plazo
Controlado prospectivo, n=84 (42 LBBP / 42 RVOP), indicación de bradicardia, estimulación ventricular >90 %, frecuencia estimulada 60–70 lpm, evaluado antes vs ≤7 días después. Int J Cardiol, 2020.
| Parámetro | LBBP (antes → 7 d) | RVOP (antes → 7 d) | Nota |
|---|---|---|---|
| BNP, día 7 | 65,15 ± 56,96 pg/mL | 129,82 ± 101,92 pg/mL | P < 0,001 entre grupos; sin diferencia al inicio ni en el día 1 |
| E/e′ | 16,57 ± 6,55 → 12,75 ± 5,16 (P = 0,043) | 14,13 ± 3,85 → 14,10 ± 4,85 (P = 0,50) | baja con LBBP, plano con RVOP |
| Velocidad pico de la onda E | 88,6 ± 24,37 → 75,68 ± 28,10 cm/s (P = 0,030) | 77,33 ± 21,14 → 74,45 ± 23,03 cm/s (P = 0,56) | — |
| e′ | Mayor con LBBP (comparación reportada P = 0,049; un valor reportado 5,45 ± 1,35 cm/s) | — | |
| Strain / strain rate auricular | valores absolutos ↑ | valores absolutos ↓ | sin diferencia significativa entre grupos |
Cautela interpretativa sobre el E/e′: la mejora con LBBP es un cambio intragrupo antes-después a los siete días, cuando el contraste es conducción intrínseca frente a estimulación aguda —por lo que refleja en parte la penalización hemodinámica aguda de la estimulación del VD más que una ganancia duradera de distensibilidad.
Estudio 2 — Estructura y función auricular izquierda a 6 meses
Aleatorizado prospectivo, n=72 (36 LBBAP / 36 RVOP), todos dependientes de estimulación (BAV de II° / alto grado / III°, FA excluida), ecocardiografía seriada al inicio / 7 d / 1 / 3 / 6 meses. Zhao et al., Clin Cardiol, 2024.
| Parámetro (6 m) | LBBAP | RVOP | P |
|---|---|---|---|
| DAPAI (LBBAP, inicio → 6 m) | 38,22 ± 2,17 → 34,13 ± 1,59 mm | sin cambio significativo | < ,05 intra-LBBAP; sin diferencia entre grupos en dimensiones de AI |
| S% (strain de reservorio de AI) | 36,94 ± 11,67 | 25,87 ± 8,93 | ,01 |
| SRs, SRe | ↑, mayor que RVOP | mejora menor | < ,05 vs RVOP a 6 m |
| SRa | −2,11 ± 0,75 | −2,51 ± 0,70 | ,04 |
| FEAI% | 60,02 ± 1,88 (vs basal propio 49,68 ± 2,75) | 53,65 ± 2,45 | ,047 |
| FEVI% | 69,14 ± 4,99 | 64,60 ± 4,84 | ,01 |
| Test de marcha de 6 min | 483,03 ± 11,02 m | 431,09 ± 10,69 m | < ,05 |
| BNP | menor con LBBAP a 7 d, 1, 3, 6 m | — | < ,05 en todos los tiempos |
Nota metodológica sobre el SRa. Los valores se reportan como LBBAP −2,11 frente a RVOP −2,51 con el grupo LBBAP descrito como superior, pese a que un strain rate telediastólico más negativo denota convencionalmente una contracción auricular más fuerte. La dirección declarada es, por tanto, internamente inconsistente con los valores brutos tal como se listan, lo que refleja un problema de signo / convención en la tabulación o un error de etiquetado. La dirección del SRa debe interpretarse según la convención de signos del estudio original antes de citarse como evidencia de superioridad.
Cohorte de techo / contraste
Comparación a 6 meses de LBBP vs estimulación hisiana no selectiva vs RVP. Front Cardiovasc Med, 2023.
| Parámetro (6 m) | Resultado |
|---|---|
| Tamaño de la AI | Mayor con estimulación del VD: 46 ± 15 vs 39 ± 8 (LBBP) vs 38 ± 8 mm (His-NS), P = 0,031 |
| Volumen telediastólico / telesistólico del VI, FEVI | Sin diferencia entre grupos en el implante ni a 6 m |
| E/e′ medio, TAPSE, S′ de la pared libre del VD | Sin diferencia entre grupos |
La señal consistente está a nivel auricular: tamaño, strain, FEAI, BNP. El E/e′ y los volúmenes a nivel de cámara a menudo no se mueven, lo que es exactamente coherente con «llenado dinámico preservado y remodelado de AI evitado» más que con «distensibilidad pasiva del VI mejorada».
Síntesis
La síntesis honesta es más estrecha que la pregunta original. Frente a la estimulación septal / del tracto de salida del VD, el LBBAP aporta mejor strain auricular de reservorio y contráctil, menor tamaño de la AI, mayor FEAI, menor BNP y mejores índices diastólicos precoces del VI (E/e′, e′, onda E pico) —con la ventaja diastólica a nivel del VI más visible de forma aguda y en parte atribuible a evitar la penalización aguda de la estimulación del VD. Ninguno de estos estudios midió la RPVTD ni la rigidez pasiva, ninguno reclutó el fenotipo específico de FE preservada del anciano como tal, el seguimiento es de seis meses o menos, y el comparador es la estimulación septal del VD (de modo que el contraste subestima la diferencia frente a la estimulación apical). Ese es el marco apropiado para cualquier afirmación sobre el LBBAP y la diástole.
La afirmación más fuerte —que el LBBAP a largo plazo aumenta activamente la distensibilidad global intrínseca de la cámara e impulsa un incremento sostenido del volumen sistólico en la bradicardia con FE preservada del anciano— excede los datos y, en su componente de distensibilidad pasiva, excede el mecanismo.
Referencias
- Comparison of cardiac function between left bundle branch pacing and right ventricular outflow tract septal pacing in the short-term: a registered controlled clinical trial. International Journal of Cardiology, 2020. PMID: 32860843.
- Zhao et al. Left bundle branch area pacing improving the left atrial outcomes in pace-dependent patients compared with right ventricular outflow tract septal pacing. Clinical Cardiology, 2024. doi:10.1002/clc.24185. PMID: 37975409.
- Left bundle branch pacing preserved left ventricular myocardial work in patients with bradycardia. Frontiers in Cardiovascular Medicine, 2023;10:1201841.
- Short QRS duration after His-Purkinje conduction system pacing predicts left ventricular complete reverse remodeling in true left bundle branch block and heart failure. Frontiers in Cardiovascular Medicine, 2022.
- Left bundle branch area pacing prevents new-onset atrial fibrillation and improves echocardiographic parameters compared with right ventricular pacing in patients with bradyarrhythmias. 2024.
- Bradycardia-induced heart failure with preserved ejection fraction: a case report. NCBI / PMC, 2024.