¿Cómo modula la regulación circadiana del sistema nervioso autónomo (tono simpático frente a parasimpático) la percepción de las molestias relacionadas con el marcapasos LBBAP a lo largo de la noche, y qué papel desempeñan las fases del sueño (por ejemplo, REM y NREM) en esta modulación?
El punto de partida honesto, de nuevo: ningún estudio mide las molestias relacionadas con el LBBAP en función de la fase autonómica o de la fase del sueño. La correspondencia concreta que pide esta pregunta no se ha investigado. Pero puede ensamblarse a partir de evidencia adyacente y bien establecida, y al hacerlo aparece una distinción que la pregunta casi obliga a explicitar: por la noche ocurren en realidad dos cosas, y solo una de ellas es lo que la mayoría entiende por «molestia». Primero, está lo que el corazón y el sistema autónomo realmente hacen a lo largo de la noche, que sí depende de la fase del sueño y del ritmo circadiano. Segundo, está la percepción, y la percepción está a su vez condicionada por la fase del sueño, porque durante gran parte de la noche no está consciente para percibir nada. La mayor parte de lo relevante aquí no es específico del LBBAP.
El estado autonómico de su corazón a las 3 de la madrugada lo fijan dos temporizadores superpuestos. El reloj circadiano impone un ritmo de aproximadamente 24 horas independiente del propio sueño: en un protocolo de desincronización forzada de 27 días, el tono vagal (parasimpático) fue máximo durante la fase circadiana correspondiente al episodio habitual de sueño, con una acrofase en torno a las 4–5 de la madrugada, mientras que el balance simpaticovagal era mínimo a media mañana.[1] Por encima se superpone el reloj de las fases del sueño: el ciclo ultradiano de NREM y REM que se repite cada 90 minutos aproximadamente y varía a lo largo de la noche, con el sueño NREM profundo concentrado en la primera mitad y los periodos de REM alargándose hacia la mañana.
Durante el sueño no REM el balance simpaticovagal se desplaza hacia el predominio parasimpático; la frecuencia cardíaca y su variabilidad se estabilizan, y este tono vagal se profundiza con la profundidad del sueño, desde el ligero N1/N2 hasta el sueño de ondas lentas N3.[2] Es el momento de mayor calma del sistema autónomo: un corazón lento, estable y con freno vagal.
El sueño REM es lo contrario. El registro microneurográfico directo en sujetos sanos mostró que el REM se asocia a una activación simpática profunda, con ráfagas de tráfico nervioso simpático que pueden alcanzar aproximadamente el doble de los niveles de vigilia, y una frecuencia cardíaca y una presión arterial correspondientemente erráticas.[3] Los estudios de variabilidad de la frecuencia cardíaca en el dominio de la frecuencia confirman el mismo cuadro: un desplazamiento de vuelta hacia la modulación simpática y la inestabilidad durante el REM, frente a la quietud parasimpática del NREM.[2] Por ello se ha descrito el REM como una ventana fisiológicamente vulnerable en la que pueden aflorar arritmias nocturnas.
Al trasladar esos dos relojes a un dispositivo que vigila un límite inferior de frecuencia se obtiene un patrón predecible, aunque no demostrado. Bajo el freno vagal profundo del NREM y el pico vagal circadiano hacia las 4–5 de la madrugada, la frecuencia intrínseca desciende; más latidos caen por debajo del límite inferior programado, de modo que la proporción de la noche que se estimula tiende a aumentar a menos que se programe una frecuencia inferior de sueño/reposo. Si alguna sensación percibida se asocia a la estimulación en sí, esta es la fase en la que hay más. El REM va en ambos sentidos: las ráfagas simpáticas elevan la frecuencia intrínseca (reduciendo potencialmente la dependencia de la estimulación) pero aumentan la ectopia y la inestabilidad y —lo que es importante— se han descrito bradiarritmias e incluso paradas sinusales relacionadas con el REM y no vinculadas a la apnea del sueño en corazones por lo demás sanos, un recordatorio de que las oscilaciones autonómicas del REM no son uniformemente «más rápidas».[4]
Merece la pena tener presente un hecho cercano al dispositivo porque es fácil de malinterpretar: el umbral de estimulación ventricular sí varía a lo largo del día, pero no a través del tono autonómico —el estudio que lo analizó directamente halló variación diurna del umbral sin relación con el patrón autonómico circadiano, y el margen de seguridad programado normalmente la absorbe.[5] Así que «mi umbral es algo distinto por la noche» es real, pero no es la historia autonómica y no suele ser algo que se sienta.
Aquí está el replanteamiento. Todo lo anterior describe lo que el corazón hace. Que algo de ello se perciba como molestia depende de una segunda compuerta que a su vez controla la fase del sueño: durante el NREM y el REM consolidados está en gran medida inconsciente y no está vigilando su latido en absoluto. La experiencia percibida de un marcapasos por la noche no es, por tanto, un flujo continuo: se concentra en las costuras: el inicio del sueño, los microdespertares, los despertares que puntúan el sueño normal y la transición a la vigilia matutina. La palpitación es fundamentalmente una consciencia del latido; su mecanismo sensorial es poco conocido, y el reposo y la noche suelen reflejar una mayor consciencia de un ritmo por lo demás normal, más que una arritmia nueva.[6]
Esto es lo que da al REM su papel desproporcionado en la molestia percibida: no porque el REM sea específico del LBBAP, sino porque el REM es la fase desde la que es más probable despertar con consciencia vívida, y un despertar desde el REM lo deposita en un estado de alto tono simpático y corazón más rápido que resulta muy fácil de atribuir al dispositivo. El mismo latido que pasó inadvertido en el sueño de ondas lentas se vuelve saliente en el momento en que un despertar en REM lo hace consciente. Añada los amplificadores inespecíficos de cualquier noche tranquila —la postura supina que aumenta el retorno venoso de modo que cada latido se siente con más fuerza, la posición en decúbito lateral izquierdo que acerca el corazón a la pared torácica y una habitación oscura y silenciosa que elimina las señales diurnas que normalmente enmascaran la sensación cardíaca— y la mayor parte de la «molestia de toda la noche» se resuelve en un puñado de ventanas perceptivas, cada una teñida por el estado autonómico del que emergió.
Los dos relojes no alcanzan su máximo de forma independiente. El último tercio de la noche apila varios factores en el mismo lugar: la acrofase vagal circadiana cerca de las 4–5 de la madrugada (más estimulación), los periodos de REM que se alargan de madrugada (más ráfagas simpáticas y más despertares) y la presión creciente para despertar. Esa convergencia —más estimulación y más despertares cayendo en la misma ventana previa al amanecer— es el candidato más plausible a periodo «peor», y encaja con el relato frecuente de los pacientes de que las horas de la madrugada son las menos cómodas. Pero cada cláusula de esto es razonamiento mecanicista a partir de datos adyacentes, no un hallazgo medido en LBBAP. El estado honesto es «plausible, no demostrado».
La versión abordable y que un paciente puede ejecutar es triangular tres flujos de datos durante un par de semanas: un diario de síntomas con marca de tiempo (cuándo se nota la molestia y de qué se despertó); los datos de interrogación del dispositivo (porcentaje de estimulación nocturna frente a diurna, histogramas de frecuencia, tendencias de umbral/impedancia, episodios registrados); y, si está disponible, un dispositivo ponible que estime las fases del sueño y la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Entonces se vuelven contestables dos preguntas que el puro razonamiento no puede resolver: ¿coincide la molestia con la estimulación en absoluto, y se agrupa en el último tercio de la noche o en torno a los despertares en REM? Si las marcas de tiempo no se alinean con los episodios de estimulación, el dispositivo no es la causa, y el objetivo se desplaza a la arquitectura del sueño, los despertares, la postura y la interocepción —nada de lo cual se corrige reprogramando el marcapasos, pero varios de los cuales son modificables por otras vías que vale la pena comentar con la unidad de dispositivos.