¿Cuál es la interpretación de un ECG que muestra la combinación de una derivación I fuertemente positiva y derivaciones inferiores (II, III, aVF) fuertemente negativas?
Interpretación clínica
Este patrón del eje — derivación I fuertemente positiva con derivaciones II, III y aVF marcadamente negativas — sitúa el eje en el plano frontal en el territorio de la desviación del eje a la izquierda (DEI), y el grado importa. Si la derivación I es positiva y las tres derivaciones inferiores son fuertemente negativas (no solo III), el eje se encuentra típicamente en –45° o más negativo, lo que cruza al rango de DEI patológica en lugar del rango fisiológico de –30°.
Diagnóstico diferencial
1. Bloqueo fascicular anterior izquierdo (BFAI)
La respuesta clásica. Los criterios diagnósticos incluyen:
- Eje en el plano frontal entre –45° y –90°
- Morfología qR en las derivaciones I y aVL
- Patrón rS en las derivaciones II, III y aVF con S(III) > S(II)
- Tiempo del pico de R en aVL ligeramente prolongado (~45 ms)
- Duración del QRS aún <120 ms
Cuanto más profundas sean las ondas S inferiores, mayor confianza diagnóstica.
2. Infarto miocárdico inferior antiguo
Un infarto inferior previo puede imitar este patrón por pérdida de fuerzas inferiores. Buscar ondas Q en II/III/aVF en lugar de morfología rS, y revisar cambios recíprocos o ECG previos para comparación.
3. BRIHH o ritmo estimulado con eje superior
El QRS será ancho y la morfología lo delata. En el contexto de la estimulación del sistema de conducción: un QRS estimulado por LBBAP no debería mostrar este patrón si la captura es selectiva o no selectiva de la rama izquierda con eje normal. Un eje estimulado dirigido superiormente plantea dudas sobre la posición del electrodo o la pérdida de captura del sistema de conducción.
4. Otras consideraciones
- CIA tipo ostium primum — clásicamente DEI con BRDHH
- Hiperpotasemia
- EPOC con colocación incorrecta de electrodos
- WPW con vía accesoria posteroseptal
- Cardiopatías congénitas con secuencias de activación anómalas
El BFAI aislado no modifica significativamente la duración del QRS y no produce ondas Q inferiores. Si hay ondas Q presentes en las derivaciones inferiores junto con la DEI, la probabilidad se desplaza hacia un infarto inferior previo o la combinación de infarto con BFAI — una combinación en la que las ondas Q pueden quedar enmascaradas o atenuadas por el vector inicial alterado.
Resumen
Un ECG con derivación I fuertemente positiva y derivaciones inferiores marcadamente negativas requiere categorización del eje (fisiológico vs. DEI patológico), aplicación de criterios de BFAI, exclusión de infarto previo y — en el contexto clínico apropiado — consideración de las variables de la estimulación del sistema de conducción. La comparación con trazados previos es esencial siempre que esté disponible.