Cómo medir la intolerancia al ejercicio que sugiere desincronía AV y disfunción del VI (marcapasos sin cables monocameral)

1) Cribado rápido de síntomas y función (5–10 min)

• Síntomas tipo síndrome de marcapasos: fatiga de esfuerzo, mareo, palpitaciones, pulsaciones yugulares (“cañonazos”), presíncope.
• Cuestionarios: KCCQ‑12 (carga de síntomas de IC); DASI (capacidad funcional; puntuación baja < 34 ≈ METs reducidos).

2) Prueba de esfuerzo de cabecera

Prueba de marcha de 6 minutos (6MWT) estandarizada

• Medir distancia y RPE; registrar FC, PA, SpO₂ en basal, pico y recuperación a 1 minuto.
• Alertas: disnea/fatiga desproporcionada, hipotensión de esfuerzo, descenso de SpO₂ ≥ 4% o respuesta cronotrópica muy atenuada.
• Recuperación de FC (HRR) a 1 min: ≤ 12 lpm es anormal e indica reserva autonómica/cardiaca reducida.

3) Ritmo y fisiología del dispositivo durante la actividad

• ECG ambulatorio/telemetría del dispositivo en la vida diaria; buscar conducción VA retrógrada y fracción alta de estimulación ventricular con pérdida de contribución auricular.
• Incompetencia cronotrópica (IC) (cualquiera de los criterios):
  • No alcanzar ≥ 80% de la reserva de FC (FC_pico − FC_reposo) / (FC_pred − FC_reposo)
  • No alcanzar ≥ 85% de la FCmáx predicha por edad
  • Umbral conservador de investigación: ≤ 62% de la reserva.
• Prueba de programación: aumentar temporalmente la sensibilidad del sensor de respuesta de frecuencia y repetir 6MWT/KCCQ. Si mejora ⇒ predomina limitación cronotrópica.

4) Prueba de esfuerzo cardiopulmonar (CPET)

• VO₂ pico y umbral anaeróbico (UA) bajos apoyan limitación cardíaca.
• Pulso de O₂ (proxy de volumen sistólico): meseta/achatamiento sugiere restricción del VS por desincronía o disfunción del VI.
• Pendiente VE/VCO₂: valores > 34 indican ineficiencia ventilatoria típica de IC.

5) Ecocardiografía de ejercicio o post‑ejercicio

• Doppler transmitral: fusión/truncamiento de la onda A a FC altas ⇒ pérdida de “patada” auricular (desincronía AV).
• Presión de llenado del VI: E/e′ >14 en reposo o que aumenta con esfuerzo.
• Proxy de volumen sistólico: VTI del TSVI que no aumenta adecuadamente; incremento desproporcionado de la velocidad de la IT.
• Corazón derecho/válvula tricúspide: cuantificar grado de IT y respuesta del VD si hay congestión.

6) Cuándo sospechar desincronía AV y/o disfunción del VI

Eleve la sospecha si observa ≥ 2–3 de los siguientes hallazgos, de forma reproducible:

• Síntomas tipo síndrome de marcapasos más descenso en KCCQ‑12/DASI.
• 6MWT por debajo de lo esperado o descenso ≥ 30–50 m respecto a previas y HRR anormal (≤ 12 lpm) o hipotensión de esfuerzo.
• IC en telemetría/CPET pese a programación VVIR adecuada.
• CPET: VO₂ pico/UA bajos, VE/VCO₂ > 34 o meseta del pulso de O₂.
• Eco: contribución auricular ineficaz y/o E/e′ > 14 con esfuerzo.

Protocolo mínimo reproducible (para seguimiento)

1. Línea base: KCCQ‑12 + DASI → 6MWT con constantes y HRR.
2. Chequeo del dispositivo: optimizar respuesta de frecuencia; obtener 1–2 semanas de FC/actividad ambulatoria.
3. Si persisten síntomas o sospecha de VI: añadir CPET y eco de ejercicio/post‑ejercicio.
4. Decisión:
   • Mejora con programación ⇒ optimizar VVIR.
   • Intolerancia persistente con signos de desincronía y deseo de evitar cable tricuspídeo ⇒ considerar marcapasos sin cables bicameral.
   • Disfunción del VI / BCRI / alta carga de estimulación donde la activación fisiológica sea clave ⇒ considerar LBBAP (aceptando el compromiso de un cable transvalvular).

Umbrales de referencia (tabla rápida)