¿aVR y aVL indican mala colocación de las derivaciones en un ECG de 6 derivaciones?

Respuesta corta: no. Una aVR profundamente negativa y una aVL positiva son las polaridades esperadas de un registro bien conectado. Apuntan en contra de la inversión de electrodos más frecuente, no a favor.

01Las polaridades esperadas de aVR y aVL

aVR apunta hacia el hombro derecho, en sentido contrario al vector cardíaco medio, por lo que en una conexión correcta su onda P, el QRS y la onda T son casi siempre negativos. Un QS profundo y agudo en aVR es la regla, no la excepción.

aVL apunta hacia la región superior izquierda. Con un eje frontal desviado a la izquierda se vuelve positiva de forma concordante y refleja a DI. Así, aVR negativa y aVL positiva junto a una DI positiva es exactamente lo que predice la desviación del eje a la izquierda — un hallazgo de eje, no una firma de artefacto.

02Por qué esto excluye la inversión brazo-brazo (BI/BD)

El signo cardinal de la inversión brazo izquierdo/brazo derecho es la inversión global de DI — P, QRS y T negativos — junto con una aVR positiva que lleva una onda P positiva, porque aVR y aVL se intercambian.

Una DI positiva con P positiva, más una aVR profundamente negativa con P negativa, es el patrón opuesto. Una aVR negativa con P negativa es la comprobación más rápida de que los electrodos de los brazos no están intercambiados: es muy difícil producir esa combinación con los brazos invertidos.

03El punto ciego: inversión brazo-pierna (BI/PI)

La morfología de aVR y aVL no puede excluir la inversión brazo-pierna. Ese intercambio deja aVR sin cambios y solo intercambia aVL con aVF, de modo que ambas pueden parecer normales mientras se desordenan las relaciones inferiores y laterales — un eje inferior real puede disfrazarse de desviación a la izquierda.

El discriminador fiable es la onda P:

• El eje de la onda P es normalmente de unos +60°, por lo que la P es mayor en DII que en DI.
• Si la P de DI supera a la de DII, sospeche inversión brazo-pierna.
• Confirme la polaridad de DIII y repita el registro con el electrodo inferior verificado en la pierna.

04La conexión 6L y dónde ocurren realmente los errores

Un dispositivo portátil de 6 derivaciones deriva las seis derivaciones de los miembros de tres contactos: mano derecha (BD), mano izquierda (BI) y un electrodo en el miembro inferior izquierdo (PI). Los errores realistas son pocos:

• Manos invertidas → invierte DI (excluido arriba).
• Electrodo inferior apoyado en una mano en lugar de la pierna → produce el patrón brazo-pierna.
• Una confusión entre pierna derecha e izquierda es casi silenciosa por cómo se maneja la referencia.

Las diferencias de amplitud entre dos registros de la misma persona — por ejemplo una aVR profunda en un trazado y una aVR superficial en otro — reflejan el contacto cutáneo y la posición del miembro, no un cambio de polaridad, siempre que se conserven las relaciones relativas entre derivaciones.

05Interpretación de una desviación del eje a la izquierda reproducible

Un patrón en el plano frontal de ondas R altas y estrechas en DI y aVL con ondas S profundas en DII, DIII y aVF es la huella esperada de un eje superior/izquierdo. La reproducibilidad entre adquisiciones separadas apoya un eje real y estable en lugar de un intercambio al azar, que tendría que repetirse de forma idéntica para engañar.

Los sustratos frecuentes incluyen el bloqueo fascicular anterior izquierdo (BFAI) y, en la estimulación del sistema de conducción o biventricular, la morfología estimulada o de fusión. Un registro 6L caracteriza solo el plano frontal; la transición precordial y la morfología definitiva requieren un ECG estándar de 12 derivaciones.

06Lista de verificación práctica

• DI positiva con P positiva → excluye la inversión de los brazos.
• aVR negativa con P negativa → excluye la inversión de los brazos.
• Amplitud de P DII ≥ DI → apunta en contra de la inversión brazo-pierna.
• Repita la adquisición con el electrodo inferior confirmado en la pierna; compare la polaridad de DIII.
• Para hallazgos de eje o morfología que vayan a guiar el manejo, correlacione con un ECG de 12 derivaciones y, cuando corresponda, con las anotaciones de la clínica del dispositivo.