Respuesta
a su pregunta de salud
Título
: Tratamiento de la osteomielitis y de la artritis séptica .
Pregunta
(formulada el 10 de Marzo del 2014):
Tratamiento
de la osteomielitis y de la artritis séptica.
Respuesta:
Muchas
gracias por su pregunta.
Un tratamiento
con éxito de la osteomielitis y de la artritis séptica
presupone un diagnóstico adecuado de estas dos enfermedades,
tanto desde un punto de vista clínico como bacteriológico.
Un diagnóstico
precoz y la institución inmediata del adecuado tratamiento antibiótico
parenteral son los dos pilares de la gestión de estas enfermedades.
Incluso
si estas pautas generales se siguen fielmente, un no despreciable número
de pacientes aún desarrollará complicaciones, tales como
recurrente o persistente enfermedad .
De hecho,
muchos factores no controlados determinan el resultado de una osteomielitis
aguda: un pobre suministro vascular, con la obstrucción o de
los vasos principales (por ejemplo, arterioesclerosis) o de los pequeños
vasos (por ej.,diabetes), probablemente impide la entrega de antibiótico
adecuado a los infectados tejidos, aunque esto nunca se ha demostrado
formalmente.
La terapia
de antibiótico apropiada requiere aislamiento del patógeno
de la sangre o de la lesión del hueso. En osteomielitis hematógena,
cultivos de sangre a menudo pueden obviar la necesidad de biopsia de
hueso porque son positivos en alrededor el 50% de los casos agudos no
tratados, mostrando Staphylococcus aureus, o, excepcionalmente, Staphylococcus
epidermidis la mayoria de las veces.
Una recurrencia
de osteomielitis puede producirse pasados más de 10 años
después del primer ataque.
Cualquier
tratamiento que se elige necesita parámetros objetivos para evaluar
la eficacia de la terapia.
Una osteomielitis
crónica secundaria a cirugía o traumatismo puede actualmente
ser abordada con una racional estrategia terapéutica combinada
médico-quirúrgica.
El abordaje
quirúrgico a la osteomielitis es en gran parte empírico
y basado en conceptos que progresivamente han ganado aceptación.
Además
de la terapia antibiótica parenteral elegida por los criterios
definido para la osteomielitis hematógena aguda, la cirugía
ortopédica tiene su lugar importante cuando se forma un absceso
en un trayecto fistuloso, en el espacio subperióstico, o dentro
de la médula ósea.
La alta
tasa de recurrencia de la osteomielitis postraumática y postquirúrgica
ha estimulado el interés en el desarrollo de nuevas modalidades
de tratamiento como la auto vacunación con la aislada cepa inactivada,
como los sistemas de perfusión de antibióticos locales,
como la terapia antibiótica intrarterial, la implantación
de gotas impregnadas de aminoglucósidos y la oxigenación
hiperbárica de la extremidad afectada. De todas estas terapias,
sólo la oxigenación hiperbárica ha sido sometida
a pruebas formales, objetivas y experimentales y ha arrojado resultados
alentadores.
TRATAMIENTO
DE LA ARTRITIS SÉPTICA AGUDA
A diferencia
de la osteomielitis, la mayoria de las artritis sépticas ocurren
por la ruta hematógena y las infecciones por inoculación
directa se limitan a raros casos de trauma, cirugía reconstructiva
protésica e inyección de esteroides en pacientes con artritis
reumatoide o enfermedad degenerativa de las articulaciones.
Estas infecciones
son en su mayoría por S. aureus o microorganismos gram-negativos,
a menudo se caracterizan por la implicación concomitante del
hueso, y tienen un pobre pronóstico debido a la etapa avanzada
de la enfermedad subyacente, simultánea terapia con esteroides
y debilidad general.
Tratamiento
acertado de una infección común exige la adhesión
al principio fundamental de un adecuado diagnóstico microbiológico.
Varias
enfermedades virales, incluyendo la varicela, viruela, Herpes I, citomegalovirus,
virus de Epstein-Barr, virus de la hepatitis B, rubeola,y las paperas
pueden presentarse ocasionalmente también con participación
en una articulación monoarticular.
Los estudios
experimentales y clínicos han demostrado una relación
inversa entre la duración de la infección antes del tratamiento
y el resultado de la enfermedad, siendo de esperar resultados subóptimos
si la artritis séptica ha permanecido durante más de siete
días sin tratamiento.
Un tratamiento
con éxito de la artritis séptica presupone la penetración
adecuada de los antibióticos en el espacio articular infectado.
En el pasado,
la falta de datos experimentales llevó a muchos médicos
a inyectar antibióticos intra-articularmente para lograr altas
concentraciones antimicrobianas locales. Sinovitis química ha
sido inducida por esta modalidad de terapia en varias ocasiones, originando
la exploración de otras modalidades de tratamiento.
Más
recientemente, varios autores han tratado de medir las concentraciones
de antibióticos en el líquido sinovial después
de la administración parenteral y han demostrado que la mayoría
de los antibióticos probados, incluyendo la penicilina G, ampicilina,
penicilinas resistentes a betalactamasas, cefalotina, carbenicilina
y eritromicina, mostraron una adecuada penetración en el líquido
articular.
Estos estudios
muestran que todos los agentes antibacterianos mencionados pueden ser
utilizados con seguridad por vía parenteral en la artritis séptica.
Además
de la terapia antimicrobiana, una artritis infecciosa aguda requiere
retiro de material purulento de la articulación infectada porque
interfiere con la acción antibiótica y desempeña
un papel perjudicial sobre la integridad de la superficie de la articulación.
En un estudio con 59 pacientes con artritis séptica tratados
con antibióticos, se evaluaron como modos adyuvantes de terapia
el drenaje quirúrgico abierto y la aspiración con aguja
.
Una recuperación
total fue observada en el 42% de los pacientes tratados quirúrgicamente,en
comparación con una recuperación del 67% en los tratados
por aspiración con aguja .
CONCLUSIÓN
Aunque
el advenimiento de los antibióticos ha cambiado dramáticamente
el resultado de la osteomielitis y la artritis séptica la comprensión
de la patogénesis de estas enfermedades sigue siendo muy limitada.
Trabajo
adicional es necesario en la identificación de los factores responsables
de la resorción ósea, destrucción del cartílago
y crecimiento excesivo del tejido conectivo, para una mejor descripción
de estas enfermedades.
Es razonable
sugerir que aproximaciones terapéuticas futuras combinarán
la terapia de antibióticos con moduladores de la respuesta inflamatoria
o inmune o con sustancias que inhiben la destrucción del tejido.
Finalmente,
la cirugía ortopédica reconstructiva conlleva un alto
riesgo de infección de prótesis, que debe reducirse por
adecuadas medidas profilácticas.
