La cirugía de fusión espinal para la espondilolistesis ístmica

La cirugía de fusión espinal para la espondilolistesis ístmica.

Abril 2012 | Boletín mensual sobre Espalda y Articulaciones

En una espondilolistesis, la mayoría de los casos el tratamiento no quirúrgico es eficaz para aliviar el dolor del paciente, cuando esto no se consigue, la cirugía suele ser considerada.

Una fusión espinal para una espondilolistesis generalmente es bastante eficaz, pero debido a que es una importante intervención quirúrgica con mucho tiempo de recuperación, no se considera usualmente hasta que el paciente no ha superado al menos seis meses de concertado tratamiento no quirúrgico.

Una espondilolistesis por encima del nivel L5-S1 es más probable que necesite una cirugía debido a la mayor cantidad de movimiento en los segmentos vertebrales superiores.

Es menos probable que una espondilolistesis en el segmento L5-S1 necesite cirugía.

Sin embargo, debido a que la incidencia de la espondilolistesis es mucho más alta en L5-S1, la mayoría de las cirugías son en dicho segmento vertebral.

El segmento L5-S1 en la parte inferior de la columna vertebral no es un segmento de movimiento importante, ya que esta profundo en la pelvis, y tampoco está realmente diseñado para moverse mucho.

Este es un punto importante a tener en consideración, ya que la fusión de este nivel, no transferirá una gran cantidad de estrés a los otros niveles superiores de la columna vertebral.

Después de una fusión de L5-S1, la columna todavía es, biomecánicamente hablando, básicamente la misma que antes de la operación, y la mayoría de los pacientes no perciben ninguna diferencia en su movilidad después de una fusión lumbar de un nivel.

El estudio preoperatorio incluye radiografías y un MRI. Algunos médicos también someten al paciente a una discografía o discograma antes de una fusión espinal, a pesar de que la utilidad de este estudio es todavía un tema de intenso debate entre cirujanos.

Algunos de dichos cirujanos creen que la discografía puede indicar si el espacio discal es o no es generador de dolor y puede ayudar a determinar el número de niveles vertebrales que requieren una fusión.

Otros cirujanos opinan que este estudio es demasiado subjetivo y carece de especificidad y sensibilidad.

Por desgracia, existe poca literatura que indique si un discograma preoperatorio conduce o no conduce a un resultado con éxito de la operación.

Un estudio reciente de Eugene Carragee, cirujano de columna de la Stanford School of Medicine, indicaba que la discografía era predictiva de un buen resultado en sólo el 50% de los casos.

Se utilice o no se utilice el estudio del doctor Carragee, el asunto quizás es más una cuestión de sesgo filosófico que científico.

Existen múltiples enfoques cuando se trata de una fusión espinal para la espondilolistesis, con los médicos usualmente abordando la columna vertebral por la parte posterior (espalda) o por la anterior (de frente).

Una fusión posterior (abordada desde la espalda) con instrumentación basada en tornillos pediculares , generalmente se considera el criterio de referencia para una fusión espinal en la espondilolistesis.

Sin embargo, también hay una creciente aceptación de que una fusión con acompañamiento del espacio del disco puede conducir a una mejor fusión y mayor estabilidad.

Aproximadamente el 80% de la tensión pasa por el espacio del disco, de modo que apoyar la columna anterior (el espacio del disco en la parte delantera de la columna vertebral) con una fusión aumenta en gran medida la rigidez de la construcción de la fusión. La manera en la cual se une el disco es en gran parte guiada por la preferencia del cirujano.

Algunos cirujanos prefieren acceder al espacio del disco a través de una incisión anterior en el abdomen, llamada fusión lumbar anterior o fusión anterior intersomática lumbar (ALIF su acrónimo en inglés).

Permite utilizar un dispositivo grande, aumentando el área de superficie de la fusión a configurar y permitiendo también una mayor estabilidad postoperatoria.

Un enfoque anterior a menudo hace posible una mejor reducción de la deformidad causada por la espondilolistesis.

Mover el disco abierto en la parte frontal restablece la alineación sagital normal del paciente dándoles una curva interior más normal a su espalda baja.

Este enfoque requiere una incisión adicional en el abdomen, además de una incisión en la espalda baja.

También existe el riesgo añadido de una lesión de grandes vasos sanguíneos como la aorta y la vena cava, ya que yacen delante de la columna vertebral.

Sin embargo, con un equipo de cirujanos ortopédicos y vasculares con experiencia, el riesgo de una lesión de los vasos sanguíneos debe ser muy bajo, y los beneficios de la estabilidad añadida y el área de fusión muy a menudo superan los riesgos de requerir cirugía adicional.

Para los pacientes masculinos que tienen un ALIF o fusión anterior intersomática lumbar en L5-S1, existe un riesgo de eyaculación retrógrada, en la que la eyaculación entra en la vejiga.

Se trata de un riesgo del 1%, y a menudo se resuelve espontáneamente pasado un año.

El principal problema que puede ocasionar una eyaculación retrógrada es una mayor dificultad para concebir un hijo, aunque todavía es posible.

Otra técnica para acceder al espacio del disco para una fusión es a través de una incisión en la espalda baja en un abordaje posterior, técnica llamada fusión lumbar posterior o fusión posterior intersomática lumbar (PLIF), o una artrodesis transforaminal o artrodesis lumbar transforaminal (TLIF).

Abordar el espacio discal desde la parte posterior tiene el beneficio a través de una ALIF de que sólo requiere una incisión en la espalda baja.

Sin embargo, sólo se puede acceder a una parte limitada del espacio de disco desde la parte posterior ya que el saco dural que contiene las raíces nerviosas se encuentra en el camino.

Esto limita el tamaño del dispositivo de fijación intercorporal que se puede utilizar, y por lo tanto, puede limitar la estabilidad y la zona de fusión.

Por otra parte, la colocación de un dispositivo desde la parte posterior en el espacio discal pone en riesgo tanto el nervio raíz que sale como el nervio raíz que atraviesa.